川崎病心血管并发症的研究进展*

钱碧莹，赵建美

（南通大学附属医院儿科，江苏226001）

川崎病(Kawasaki disease,KD)是一种病因未明的急性免疫性自限性疾病,主要累及5 岁以下儿童。炎症相关的心血管并发症和后遗症是KD 患者死亡的主要原因。炎症波及心肌、心外膜、瓣膜、冠状动脉等部位。早期静脉注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)治疗能使冠状动脉瘤的发病风险从25%下降到4%左右[1],但IVIG 补充治疗未能降低该风险。心血管并发症的远期预后与初期及现期冠状动脉受累水平有关,因此对心血管并发症及时准确的辨别和管理至关重要。本文对川崎病心血管并发症临床表现、心血管异常的评估方法进行综述,以期为早期预测和治疗提供参考。

1 川崎病心血管异常的临床表现

1.1 充血性心力衰竭 婴幼儿充血性心力衰竭是儿科常见的危重症,多种因素可导致婴幼儿心功能障碍,进而发展为心力衰竭。心内膜弹力纤维增生症和川崎病是导致婴幼儿急性充血性心衰的主要病因[2]。川崎休克综合征表现为收缩性低血压或末梢循环灌注不良,毛细血管充盈缓慢,心肌功能障碍和(或)相对容量超负荷,需要液体支持和血管活性药物[3]。患者似乎有更高的IVIG 抵抗、冠状动脉异常、二尖瓣返流和长期心肌功能障碍的风险[4]。一些川崎病冠状动脉异常患儿成年后发展为终身并发症,如心机梗死、心率失常,甚至猝死[5]。

1.2 心肌炎 急性KD 常诱发心肌炎,表现为左心室收缩功能不全和心动过速。导致左心室收缩功能不全的主要因素是弥漫性心肌炎性损伤引起的心肌纤维化[6]。KD 心肌炎症病理生理变化的特点：(1)心肌炎发生在冠状动脉异常之前;(2)不并发缺血性损伤;(3)虽存在心肌水肿,但很少伴随永久性细胞破坏或死亡[6]。因此,KD 心肌炎具有早期发生、急性左心室功能不全短暂、抗炎治疗通常有效的特点,随着炎症消退,心肌炎能迅速改善。

1.3 瓣膜病变 早期研究显示KD 二尖瓣反流(MR)的发生率存在很大差异,这与诊断技术和纳入、排除标准不统一有关。近年来临床研究,包括美国多中心研究,证实二尖瓣反流发生率为23%～27%[7]。通过对早期炎症标志物研究,学者提出KD急性期全身炎症反应综合征导致MR 的假说。主动脉瓣反流发生率较低(1%)[7],通常在疾病早期较明显,且与主动脉根部扩张程度相关。主动脉根部扩张在KD 急性期发生率约为10%。二尖瓣腱索破裂发病率约为1/10 000,可发生在KD 急性期和恢复期,其中恢复期居多。血管炎引起的高细胞因子血症可能是二尖瓣腱索破裂的原因之一。二尖瓣腱索破裂患儿大多数疾病第3 周检测到心脏杂音,腱索破裂似乎在此时发生[8]。

1.4 冠状动脉异常 临床上可通过超声心动图或血管造影术测量冠脉管腔大小,用以评估冠状动脉异常。诊断不典型KD 的特定标准就是冠状动脉异常。KD 相关的冠状动脉异常可以与较小程度的扩张区别,后者很少与发热性疾病一起出现[9]。KD 急性期冠状动脉异常首先发生在近端节段中,然后向远端延伸。KD 患者初始超声心动图中冠状动脉往往存在异常,80%患者可见冠状动脉显著扩张或出现动脉瘤,主要发生在疾病前10 天。有些患者在整个病程中冠状动脉内径始终在正常范围内,但连续测量可显示内径在增加,也提示冠状动脉扩张[10]。冠状动脉扩张可能比以往认为的更常见,其患病率32%～50%。尚不清楚冠状动脉内径增加是否代表动脉壁炎症的发生[9]。大部分严重的冠状动脉受累(广泛或大型/巨大动脉瘤)患者并未出现心脏症状,但严重的冠状动脉血流紊乱或血栓可能会引起心肌缺血。婴儿心肌缺血、梗塞的症状和体征往往不典型和非特异性。在急性期冠状动脉瘤迅速扩大、破裂,随后发生心肌缺血和心包填塞的病例罕见。

1.5 主动脉根部扩张 川崎病对心血管损害也可累及主动脉根部。夏焙等[11]研究显示,川崎病组与发热待查组比较,主动脉根部扩张有一定的发生率,KD 患儿主动脉根部扩张、心包积液和二尖瓣反流的发生率均较低,不主张将三者作为川崎病超声诊断的主要依据。

1.6 肢端坏疽 KD 另一个罕见但重要的并发症是外周坏疽,表现为四肢远端紫绀、手部鳞屑和指(趾)骨的坏疽,多普勒超声检查常显示肱动脉和下肢远端动脉近端狭窄[13]。有学者认为动脉炎、动脉痉挛、血栓形成和外周灌注减少导致肢端坏疽[12]。

2 川崎病心血管异常的评估

2.1 心电图检查 心律失常是KD 急性期心电图的常有表现,包括窦房结和房室结功能异常、非特异性ST 段和T 波改变、PR 间期延长等,如果心肌或心包受累,则出现ST 和T 波低电压。QT 间期延长、心室复极异常系左心室扩张迹象[14]。QT 间期显著延长表明患儿即使没有临床心脏炎,但心肌复极化已发生变化。这种变化的持续存在表明室性心律失常的风险可能增加,需要对心血管状态进行长期评估[15]。在心肌炎或心肌缺血时,还可罕见恶性室性心律失常。有研究报道动态心电图在川崎病的诊断中具有一定价值[16-17]。

2.2 超声心动图检查 超声心动图具有高灵敏度、高特异性及无创等优点,是评估KD 患儿心脏最主要和最常用方式[18]。一旦怀疑KD,应立即进行首次超声心动图检查。完整评估包括心室功能和室壁运动(尤其是左心室)、返流(尤其是二尖瓣和主动脉瓣)、心包积液和血流动力学影响[19]。3 岁以下患儿不易合作,常需要镇静,如果由于未予镇静而获得质量差的超声心动图,应在48 小时内镇静后重复检查。疾病第1 周超声心动图通常正常,不能据此排除KD。冠状动脉瘤发生的常见部位首先是近端左前降支(left anterior descending branch,LAD)和近端右冠状动脉(right coronary artery,RCA),其次是左冠状动脉主干(left main coronary artery,LMCA)、左回旋、远端RCA,少见的是RCA 和后降冠状动脉交界处[20-21]。

2.3 冠状动脉异常的定义和分类 Z 值以体表面积(BSA)作为标准化维度(平均值标准差),基于连续测量值的标准化回归分析,允许跨时间和种群进行比较。目前有多种计算Z 值的公式,提供两个Z 值计算网站：日本川崎病学会科学委员会http：//raise.umin.jp/zsp/calculator/#sub,美国波士顿儿童医院心脏中心http：//zscore.chboston.org/。约0.6%正常无热人群中有一支冠状动脉分支的Z 值≥2.5,约0.1%人群≥3.0,而RCA 和LAD 分支Z 值同时≥2.5 在正常人群中极罕见。LMCA 常存在解剖变异,其Z 值的评估需谨慎。正常参考值的另一缺陷是在不同Z 值系统中不能提供一致的左旋支分支参考值。通常使用内径大于近端区段1.5 倍的标准定义远端区段的异常[22],此标准也可能有助于确定其他非冠状动脉(如腋动脉、锁骨下动脉、肱动脉、股动脉、髂动脉等)受累情况。基于Z 值的冠状动脉异常分类[23]：(1)未受累：Z 值绝对＜2;(2)仅扩张：Z 值2～2.5,或初始＜2,随访期间下降≥1;(3)小型动脉瘤：Z 值≥2.5 但＜5;(4)中型动脉瘤：Z 值≥5 但＜10,但绝对直径＜8 mm;(5)大型或巨大动脉瘤：Z 值≥10,或绝对直径≥8 mm。

2.4 心脏功能的评估 超声心动图除了主要检查冠状动脉外,还须评估心脏功能。20%患者存在与冠状动脉扩张有关的心肌受累所致的左心室功能障碍[7],因此对所有疑似KD 患者应评估心室收缩和舒张功能,测量左心室舒张末期和收缩末期大小及射血分数。心尖成像可用于估计左心室舒张末期和收缩末期容量和射血分数。对区域壁运动评估也是有价值的,尤其是冠状动脉异常患儿。

2.5 心超声心动图局限性及其他影像学检查 超声心动图对KD 患者评估和随访存在一定的局限性。超声心动图检测血栓和冠状动脉狭窄的敏感性和特异性尚不清楚。随着儿童成长和体型增大,经胸超声心动图和超声斑点追踪成像(speckle trackingimaging,STI)显示病变冠状动脉越来越困难[24]。为了长期评估动脉瘤,冠状动脉壁中营养不良性钙化也会阻碍管腔观察的清晰度。

压力超声心动图可用以评估诱导性心肌缺血。经食管超声心动图,计算机断层血管造影(CTA)和心脏磁共振成像(CMRI)可用于评估年龄较大的儿童和青少年[25]。CMRI、CTA 等侵入性血管造影可评估其他动脉受累情况,但最好在恢复期进行[26]。

3 结 语

对于川崎病心血管并发症的评估,除了患儿临床表现、心电图、心超检查,尤其应进行针对体表面积调整的冠脉直径的标准化Z 值评分。对于在急性期检测到重大或进展性冠状动脉异常(Z 评分＞2.5)患者,应进行每周至少2 次更频繁的超声心动图检查,直至管腔尺寸停止进展以确定血栓形成的风险。川崎病心血管并发症发展迅速、凶险,早期预测、治疗心血管并发症,并减少对患儿心血管的远期损伤,具有重要的临床意义。