腹腔镜、开腹和机器人手术切除直肠癌的肿瘤学和围手术期结果：一项多中心、倾向评分加权队列研究

评论者：孙凌宇（哈尔滨医科大学附属第四医院肿瘤外科肝胆外科，黑龙江哈尔滨，150001）

目的：尽管进行了多个随机对照试验，但微创和传统开腹直肠癌手术的短期和长期结果仍不清楚。本研究的目的是比较腹腔镜、开腹和机器人直肠癌切除术的成功率和术后结果。

方法：这是一项使用倾向评分加权的多中心、准实验队列研究。数据源于2016年“美国外科医生学院国家外科手术质量改善计划（NSQIP）”中所有年龄在18～89岁的接受开腹、腹腔镜或机器人直肠癌切除术的成年患者。主要结果是代表肿瘤切除术成功的复合指标，包括远端切缘阴性、环周切缘阴性、至少评估12枚淋巴结。次要结果是全身和手术部位的并发症，以及再入院、再手术、手术时间和住院时间。

结果：在1 028例直肠癌切除术患者中，采用腹腔镜手术206例（占20.0%）、机器人手术192例（占18.7%）、开腹手术为630例（占61.3%）。倾向评分加权后，队列人群之间的术前特征没有明显差异。在腹腔镜、机器人和开腹手术中，分别有160例（77.7%）、130例（67.7%）和435例（69.0%）获得了肿瘤学上的成功。与腹腔镜手术相比，开腹和机器人手术获得肿瘤学成功率较低（ORadj=0.64，95%CI：0.43～0.94和ORadj=0.60，95%CI：0.37～0.97）。与腹腔镜手术相比，开腹手术环周切缘阴性率较低（ORadj=0.48，95%CI：0.2～0.95）。开腹手术的手术部位并发症增加（ORadj=2.53，95%CI：1.61～3.959）。三个队列的平均手术时间比较差异无统计学意义。与腹腔镜手术相比，开腹手术的住院时间更长（6.8天vs.8.6天，P=0.002）。

结论：腹腔镜切除术肿瘤学切除成功率更高。微创方法不增加手术时间，并且减少手术部位并发症和缩短术后住院时间。需要进一步研究以阐明临床结果和影响手术方法选择的因素。

【评论】ACSOG Z6501和ALaCaRT研究将环周切缘、远端切缘、TME质量三者相结合的复合病理评分作为主要研究终点，表明腹腔镜直肠癌手术可能导致更高的环周切缘阳性率和TME不彻底[1-2]，但ACSOG Z6501研究2年随访结果显示腹腔镜手术病理学上的劣势未见反映到长期生存结局上，尤其是复合病理评分中只有环周切缘显著影响DFS和局部复发[3]，这种复合病理评分作为研究的主要终点来替代长期生存指标，仍有待于证实[4]。有意思的是，本研究也使用了一个复合指标（远端切缘阴性、环周切缘阴性、至少评估12枚淋巴结），证实直肠癌腹腔镜手术的肿瘤学切除成功率高于开腹和机器人手术。今后应用复合病理评分评价腹腔镜直肠癌手术可能会成为一个趋势，但应用哪些指标仍然值得探讨。我国结直肠癌腹腔镜手术比例达55.8%[5]，可以开展此类研究。机器人手术与腹腔镜手术相比，中转开腹比例减少，环周切缘状态和淋巴结检出数相似[6]，日本2018年4月把机器人辅助直肠癌手术纳入国民医疗保险[7]。本研究机器人手术肿瘤学成功率低于腹腔镜手术，可能与学习曲线有关。近期我国大量引进机器人设备，也应注意学习曲线的问题！