老年冠状动脉粥样硬化性心脏病合并2型糖尿病患者居家运动康复现况的质性研究

金献萍,沈 茂,刘志娟,姜晓冬,张艳萍

(广西壮族自治区人民医院 1. 心血管内科; 2. 内分泌代谢科干部病房,广西,南宁,530021)

随着人口老龄化及人们生活方式的改变，我国冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)发病率仍呈持续增长的趋势[1]。糖尿病与冠心病的发病密切相关，老年冠心病患者常同时伴有2型糖尿病，其发生主要心血管不良事件的风险增加，病死率更高[2]。研究[3-5]证实，运动能加强糖脂代谢、提升心肺功能、降低患者冠心病及糖尿病相关的过早死亡风险，对老年冠心病合并2型糖尿病患者有益。居家运动康复是老年冠心病合并2型糖尿病患者运动康复中的重要环节，因此，帮助患者建立合理有效的居家运动康复方案具有重要意义。本研究采用质性研究方法，对12例老年冠心病合并2型糖尿病患者进行访谈，旨在了解其居家运动康复的现况，为制定老年冠心病合并2型糖尿病患者居家运动方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用目的抽样法选取2019年10月—12月在医院心血管内科住院的老年冠心病合并2型糖尿病的患者作为研究对象。纳入标准:①年龄60～80岁；②符合冠心病及2型糖尿病的临床诊断标准；③美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级Ⅰ～Ⅲ级；③意识清楚、认知正常，具备基本沟通、理解能力；④患者知情同意并愿意配合访谈。排除标准：①有意识障碍、认知功能障碍、精神异常者；②有肢体残疾或患有运动功能障碍性疾病者；③伴恶性肿瘤、肾衰竭等严重疾病者。

访谈样本量根据信息饱和标准来确定，即访谈者在访谈过程中听到重复信息，不能再获得新的信息，共访谈了12例患者，其中男8例，女4例，年龄60～77岁，经皮冠状动脉介入治疗术后8例，其余药物保守治疗。为保护患者隐私将受访者姓名以编码代替，依次编码为P1～P12。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法： 通过文献回顾及专家咨询制定访谈提纲，根据访谈提纲开展半结构式访谈。访谈开始前研究者向患者介绍研究目的、内容，告知患者会在保密的原则上对访谈内容进行同步录音，在取得患者知情同意后，开始对患者进行一对一的访谈。访谈的地点选在小型会议室或单人病房，以保证访谈在安静不被他人打扰的环境中进行，时间约30 min。访谈主要内容包括：①“您认为居家运动在冠心病合并2型糖尿病疾病管理中重要吗？”②“您在家是否会进行运动锻炼？”③“您在家如何进行运动锻炼？”④“您在进行运动锻炼时有何感受？”⑤“您在家进行运动锻炼存在哪些阻碍？”在访谈过程中访谈者灵活运用提问、倾听技巧并适时回应患者，同时密切观察患者各种语言、情绪反应并做好记录。

1.2.2 资料分析方法：

访谈结束后及时对访谈资料进行整理分析，录音资料在24 h内转化为文字资料。采用Colaizzi7步分析法对资料进行分析，最后将分析得出的结果返回给受访患者进一步核实确认，以确保内容的真实性[6]。

2 结果

2.1 主题1：居家运动康复认知不足

本次访谈发现，部分患者对居家运动康复的重要性缺乏正确的认识。如：P6：“我已经做了手术放了支架了，现在感觉挺好的，运不运动无所谓。”P12：“我这个病主要靠吃药，另外饮食吃少一点血糖不高就可以了，不运动也没事。”部分患者能认识到运动对自身疾病控制的重要性，但对运动的形式、强度、持续时间和频率缺乏规范的认识。如P3:“我每天晚饭后会散下步，时间大概20～30分钟，走一会休息一会，感觉比较轻松。”P7:“我每天做家务，步行十几分钟去买菜，不用特意花时间去锻炼，也能锻炼身体，感觉很好。”P10：“天气好我偶尔去公园散步锻炼一下，但不是天天去，一周去一两次。”

2.2 主题2：负性心理反应

部分患者存在焦虑、抑郁心理反应，不愿意参与运动。如P4：“我得糖尿病十几年了，前年又诊断出冠心病放了两个支架，现在天天吃药，睡眠也不好，过一天算一天，根本没什么心思去运动。”还有部分患者运动后出现过气喘胸闷不适，担忧运动会加重病情，从而不愿或很少参与运动。如P1：“我家住7楼，是老式房子没有电梯，我偶尔下楼倒垃圾，连续爬三四层楼都会气喘，都不敢做什么运动了。”P2：“以前身体好的时候每天去跑步，后来检查发现心脏出问题了害怕心脏负担大就很少运动了，只是偶尔散散步。”

2.3 主题3：缺乏家庭支持

部分患者缺乏必要的家庭支持，仍面临生活、经济和心理的多重压力。如P7：“我现在虽然已经退休了，但在家也没有闲下来，儿子媳妇上班忙，家里家务活和接送孙子上下学都是我们老人在做，很难有空闲的时间进行专门的运动”。P8:“我家是农村的，经济条件不好，现在还在种地，等病恢复好了，还得下地干活，没有空闲去运动了。”P11:“老伴身体不太好，子女工作也忙没时间陪我们，我年纪大了身体又差，万一出去活动身体出现状况都没人照顾。”

2.4 主题4：缺乏专业的个体化运动指导

部分患者表示出院后缺乏专业的个体化运动康复指导，希望医务人员能够提供更加精准、细化的方法指导。P5:“像我这种心功能比较差的在家盲目运动怕反而对身体有害，希望你们医生护士能给我个具体的比较安全的运动强度的标准，这样我心里才比较踏实。”P9:“住院期间医生护士交代我出院后要进行适当运动，但我不知道具体应该怎么做才合适，希望能给我提供更具体的运动方法。”

3 讨论

3.1 加强居家运动康复指导，提升患者认知水平

对疾病的认知能指导患者进行疾病自我管理，应重视对患者的健康教育[7]。当前我国运动康复尚处在初步发展阶段，对患者的运动康复指导多停留在原则性的教育阶段，缺乏全面、规范、个体化的运动指导[8]。老年患者随着年龄的增长对知识的接受理解能力相对下降，出院后运动知识的来源渠道较狭窄[9]。本次访谈发现，大部分老年冠心病合并2型糖尿病患者对居家运动康复的认知不够全面，提示医护人员应为患者提供更加全面、规范的健康指导，内容包括居家运动的重要性、运动的方法及注意事项等。住院期间，医务人员可通过个体化指导、患者及家属座谈、集体讲座等多种形式，并结合图文并茂的运动康复知识手册、运动康复视频、病友案例分享、现场演示等多种方法为患者提供运动指导。出院后可充分运用电话、微信、手机应用程序等对患者进行延续性随访，确保患者居家运动康复在专业、规范化的指导下顺利进行。

3.2 消除负性心理因素影响，调动患者居家运动康复积极性

老年冠心病合并2型糖尿病患者长期受疾病困扰，容易出现焦虑抑郁等负性心理反应[10]。本次访谈发现，部分患者受焦虑抑郁情绪影响，运动参与意识薄弱。护理人员应高度关注患者的心理状态，引导患者正确认识疾病并教会患者一些简单的缓解负性情绪的方法，如做自己感兴趣的事转移注意力、放声歌唱宣泄情绪、听舒缓音乐放松心情等，重新树立积极的心态。此外，访谈发现多数患者存在对运动风险的担忧，害怕居家运动会加重病情，因此，在居家运动康复进行前可采用超声心动图、6 min步行试验、运动平板试验、心肺运动测试等客观评价方法结合自我感知劳累程度量表等评估患者的心功能、活动耐力和主观运动能力，使患者充分了解自身运动功能，消除参与居家运动的顾虑，从而主动参与和坚持运动。

3.3 促进家庭支持系统的建立，提高患者居家运动康复依从性

家庭支持与慢性病自我管理行为密切相关，基于家庭支持的自我管理是当前慢性病自我管理的重要方式。研究[11-13]表明家庭成员的支持和陪伴在很大程度上影响患者的运动自我效能。童素梅等[14]研究表明，患者参与康复运动的依从性与家庭关怀度呈正相关。老年冠心病合并2型糖尿病患者的居家运动康复是一个长期的过程，家属在这个过程中充当着照护者、陪伴者和监督者的重要角色，起着不可替代的作用。因此，医护人员应向患者家属强调家庭支持的重要性，动员家属参与到患者的居家运动康复中来，协助患者进行运动康复并提供精神鼓励，缓解患者因疾病带来的负性心理反应，提高患者的运动依从性。

3.4 制定合理的个体化运动处方，保障居家运动安全有效进行

制定精准、个体化、安全又有效的运动处方是实现患者运动康复获益最大化的前提[15]。尽管当前运动康复治疗已受到国内外的广泛关注，但访谈发现老年冠心病合并2型糖尿病患者的居家运动康复距离足够精准、个体化的运动康复的实施仍存在较大差距，医务人员应在充分评估患者健康状况和运动功能的基础上结合个人特点与患者共同制定个体化运动处方。运动处方应明确运动频率、强度、形式和时间，根据指南推荐冠心病及2型糖尿病患者宜进行中等强度的有氧运动，且在身体条件允许的情况下应联合进行抗阻力运动[16-17]。运动强度应适宜个体化运动需求及运动能力并根据患者身体情况适时调整，可借助移动式心电监护设备结合自我感知劳累程度量表监测运动强度，一般以不超过目标心率或自我感知费力为限度[18]。此外，还应做好运动安全指导，告知患者如出现胸闷、气促、头晕、心慌等不适症状时应立即停止运动，必要时及时就医，以保障居家运动安全有效进行。

综上所述，本研究通过访谈发现老年冠心病合并2型糖尿病患者居家运动康复存在认知不足、负性心理反应、家庭支持系统薄弱及专业的个体化指导缺乏等问题，开展现况不理想。医护人员应加强对患者的居家运动指导及心理疏导，动员患者家属协同参与，帮助患者建立个体化居家运动康复方案，以提高患者居家运动康复的依从性及康复效果。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。