结外淋巴瘤的超声表现

丛 颖，杨 芳，侯兴华，唐 军

（辽宁省鞍山市中心医院①超声科，②病理科，辽宁 鞍山 114001）

结外淋巴瘤是指发生于淋巴结以外的淋巴瘤，若结内外同时有病变则界定较难，有学者［1］认为当结外病变＞70%时，可诊断为结外淋巴瘤。回顾性分析我院2009 年10 月至2018 年9 月经手术、胃镜或穿刺病理证实的49 例结外淋巴瘤的发生部位、临床表现及超声图像特点，以提高其超声诊断率。

1 资料与方法

1.1 一般资料 49 例中，男32 例，女17 例，男女比例1.9∶1；年龄31～93 岁，平均62.2 岁。临床症状：腹痛22 例，腹胀4 例，腹部不适3 例，呕吐3 例（呕血1例），便血2 例，阴囊肿大3 例（伴轻微疼痛2 例），颈部无痛渐进性增长肿物3 例，大腿皮下肿物1 例，乳腺无痛性肿物1 例，腮腺区渐进性增大肿物偶有疼痛1 例，6 例无明显症状体检时发现。

1.2 仪器与方法 采用Toshiba 790 型、Toshiba Aplio 500 型、GE Logiq 7 型、GE Logiq E9 型及GE E8 型超声诊断仪，凸型及线阵探头，频率3～12 MHz。将超声图像与病理结果相对照，分析结外淋巴瘤的发生部位、大小、形态、边界、内部结构、周边有无淋巴结肿大及血流情况。血流分级按Adler 法判定［2］：0级，肿块内未发现血流信号；Ⅰ级，肿块内少量血流信号，可见1～2 个点状或短棒状血流信号；Ⅱ级，肿块内中量血流信号，可见3～4 个点状血流或1 条相对清晰的、长条状血流信号，长度与肿块半径接近，或超过肿瘤半径；Ⅲ级，肿块内大量血流信号，且存在5 个及以上点状血流，或2 条较长血流信号；Ⅳ级，网状或杂乱树枝状血流信号，不低于3 条较长血流信号。

2 结果

2.1 超声表现 49 例中位于腹部38 例，浅表11例。病灶最大152 mm×96 mm（腹膜后），最小32 mm×12 mm（软组织）。形态规则13 例（26.5%），不规则36例（73.5%）。边界清晰34 例（69.4%），边界不清15例（30.6%）。回声均匀9 例（18.4%），不均匀40 例（81.6%）。后方回声增强44 例，无变化5 例。转移病灶13 例，未见明显转移36 例。血流分级Ⅰ级30 例（61.2%），Ⅱ级10 例（20.4%），Ⅲ级8 例（16.3%），Ⅳ级1 例（2.0%）。

2.1.1 肠道淋巴瘤 19 例（38.8%），大小60 mm×16 mm～143 mm×79 mm；类圆形或椭圆形7 例，不规则形12 例；边界清晰17 例，不清晰2 例；回声均匀9 例，不均匀10 例；后方回声增强15 例，无变化4例。17 例肠管壁不同程度增厚，呈低回声，部分病灶局部呈团块样改变；肠腔变细，呈气体样强回声（图1）；部分呈假肾征样改变。2 例呈不均质类囊性肿物，形态不规则，壁厚，其近无回声内可见数个光条样中等回声，肿物与肠管边界不清，腹腔可见液性暗区（不等）；6 例合并周围淋巴结浸润者腹腔可见多发低回声结节；3 例合并肠梗阻，3 例合并肠套叠。血流Ⅰ级11 例，Ⅱ级4 例，Ⅲ级4 例。

2.1.2 胃淋巴瘤 15 例（30.6%），大小37 mm×15 mm～90 mm×55 mm，胃壁不均匀增厚（13～33 mm）（图2），类圆形或椭圆形4 例，不规则形11 例；边界清晰8 例，不清晰7 例；回声不均匀；后方回声增强。1 例伴上腹部淋巴结浸润，呈多发低回声结节。血流信号均呈Ⅰ级。

2.1.3 睾丸淋巴瘤 3 例（6.1%），大小36 mm×25 mm～45 mm×33 mm，类圆形或椭圆形2 例，不规则形1例；边界清晰2 例，不清晰1 例；回声不均匀；后方回声增强。2 例右侧睾丸较左侧增大，呈弥漫性低回声，其中1 例低回声内可见网格样中等回声；1 例右侧睾丸上极呈局灶性低回声显示，边界不清。3 例均呈Ⅲ级血流（图3），伴不同程度的睾丸鞘膜积液。2 例右侧附睾同时发病，呈低回声显示，与睾丸内病变回声相似。1 例侵犯右侧精索，致精索增粗，回声减低。

2.1.4 皮下软组织淋巴瘤 3 例（6.1%），大小32 mm×12 mm～70 mm×50 mm，形态不规则，边界清晰，内呈不均质低弱回声，后方回声增强。1 例病灶内可见网格样中等回声（图4）。血流Ⅰ级2 例，Ⅱ级1 例。

2.1.5 甲状腺淋巴瘤 2 例（4.1%），大小70 mm×51 mm～89 mm×56 mm，甲状腺左叶弥漫性肿大，内呈不均质低回声，其内可见极低回声区，形态不规则，边界不清，并可见网格样中等回声（图5），血流呈Ⅱ级。

2.1.6 腹膜后淋巴瘤 2 例（4.1%），大小30 mm×20 mm～152 mm×96 mm，均呈低回声，边界清晰，形态不规则，后方回声增强。1 例病灶较大，呈分叶样生长，回声不均匀，可见网格样中等回声（图6），血流呈Ⅲ级。腹腔内可见多个低回声淋巴结。另1 例腹膜后可见多个实性低回声结节，部分呈融合样，血流呈Ⅰ级。2 例均与后方大血管关系密切，呈包绕样生长。

2.1.7 卵巢淋巴瘤 1 例（2.0%），大小99 mm×97 mm，呈混合回声，以低弱回声为主，伴部分无回声及中等回声，形态不规则，血流呈Ⅱ级。同时可见周围肠管异常回声（病理证实右半结肠及乙状结肠受累），范围133 mm×94 mm，肠管增粗，壁增厚，结构紊乱。

2.1.8 脾淋巴瘤 1 例（2.0%），大小90 mm×80 mm，呈不均质低回声，略呈分叶状，Ⅱ级血流。

2.1.9 乳腺淋巴瘤 1 例（2.0%），大小37 mm×34 mm，呈不均质低弱回声，分叶状，内见网格样中等回声，Ⅱ级血流。

2.1.10 腮腺淋巴瘤 1 例（2.0%），大小35 mm×30 mm，呈混合回声，以低弱回声为主，伴部分无回声（病理证实为出血）及中等回声区，Ⅰ级血流。

2.1.11 附睾淋巴瘤 1 例（2.0%），大小59 mm×33 mm，呈低回声，分叶状，内见网格样中等回声及多发点状偏强回声，Ⅳ级血流。

2.2 病理分型 均为非霍奇金淋巴瘤，B 细胞淋巴瘤43 例，其中弥漫大B 细胞淋巴瘤13 例，滤泡型淋巴瘤1 例，结外边缘区B 细胞淋巴瘤7 例，弥漫大B细胞淋巴瘤伴边缘区B 细胞淋巴瘤1 例；T 细胞淋巴瘤3 例；不定型淋巴瘤3 例。

图1 男，40 岁，肠道恶性淋巴瘤，超声见右侧腹部较大异常低回声，周边部肠管壁明显增厚，局部呈团块样改变，中心部肠腔明显变窄 图2 男，55 岁，胃非霍奇金B 细胞淋巴瘤，超声见胃体部胃壁不均匀性增厚，回声明显减低 图3 男，64 岁，右睾丸及附睾头部非霍奇金淋巴瘤，超声见右侧睾丸及附睾头部低回声，Ⅳ级血流 图4 男，68 岁，右颈部非霍奇金淋巴瘤，超声见颈部软组织内不均质低回声结节，内见网格样中等回声 图5 男，43 岁，左侧甲状腺非霍奇金淋巴瘤，超声见甲状腺左叶弥漫性肿大，内伴网格样中等回声 图6 男，31 岁，后腹膜非霍奇金淋巴瘤，超声见腹膜后巨大低回声肿物，呈分叶状，内见网格样中等回声

3 讨论

3.1 发生部位及病理分型 以往研究［3-4］中，胃淋巴瘤发病率常高于肠道淋巴瘤。本组结外淋巴瘤胃肠道发生率最高，肠道淋巴瘤占38.8%；胃淋巴瘤占30.6%。本组可能是因胃淋巴瘤患者胃镜取病理较表浅，局限于黏膜层，而淋巴瘤多以侵犯黏膜下层为主，造成漏诊而形成假阴性；或与例数较少有关。有文献［2，9］报道，结外淋巴瘤多属于非霍奇金淋巴瘤，霍奇金淋巴瘤极为罕见。本组均属非霍奇金淋巴瘤，与文献报道一致。

3.2 超声表现特征

3.2.1 病灶大小 体积较大为结外淋巴瘤一项重要超声表现，也是与相应器官其他疾病的重要鉴别点［5］。本组病灶最大152 mm×96 mm（腹膜后），最小32 mm×12 mm（软组织）。结外淋巴瘤大多局限，全身症状较轻，发现时常较晚。

3.2.2 病灶形态、边界、回声 本组病灶形态多不规则（73.5%）；边界清晰（69.4%）；回声不均匀（81.6%），7 例见网格样中等回声，其中浅表组6 例。有报道［6］称病理切片上淋巴瘤细胞周边环绕的脂肪及纤维组织，与超声声像图病变内丝网状高回声相对应，李明等［7］在睾丸淋巴瘤的研究中认为，肿瘤多由未成熟的淋巴网状细胞构成，且多在细精管间呈爪状浸润，致使曲细精管分离、萎缩或被破坏，这种病理改变构成了低回声中可见网格样等回声间隔的改变。本组超声表现与上述研究类似，2 例出现液化区，未见钙化，这与淋巴瘤很少出现钙化液化的特点相符。后方回声增强是结外淋巴瘤的主要超声表现，原因可能是淋巴瘤中淋巴细胞大量聚集浸润，浸润区细胞成分相对单一，声阻抗差较小，超声较易穿透病变组织［8］。

3.2.3 周围浸润及血流分级 周围器官或淋巴结浸润13 例，其中淋巴结浸润9 例，肠道淋巴瘤淋巴结浸润6 例。本研究中血流分级Ⅰ级30 例（61.2%）。但在睾丸及附睾淋巴瘤中血流均异常丰富，3 例均为Ⅲ级。有关结外淋巴瘤病灶血流的研究，学术界尚有争议，需更多更大样本研究以明确。本组33 例测量频谱血流，表现为低速高阻样动脉频谱22 例（66.7%），与杨益虎等［9］报道的腹腔脏器恶性淋巴瘤多呈低速高阻动脉频谱相一致。

3.3 鉴别诊断

3.3.1 胃肠淋巴瘤与胃肠癌的鉴别 两者较难鉴别，因胃肠淋巴瘤起源于黏膜下层，侵犯范围较广，黏膜表面溃疡较少，相对平整，较少引起梗阻（本组3例），胃肠壁多呈偏心性或肿块性增厚。而胃肠癌起源于黏膜层，因而黏膜表面可见较多溃疡，不光整，僵硬感，易出现狭窄及梗阻，形成假肾征及靶环征，向浆膜外浸润或向肝脏转移［10］。胃肠道淋巴瘤引起的淋巴结肿大较胃肠癌多见且分布广泛，内部回声一般较均匀，而胃肠癌局部转移淋巴结直径较小，内部易液化坏死［11］。

3.3.2 睾丸淋巴瘤与精原细胞瘤的鉴别 睾丸淋巴瘤发病年龄高于精原细胞瘤，发病高峰在60～70岁，精原细胞瘤发病高峰年龄有2 个，25～29 岁和35～39 岁［12］。淋巴瘤病灶内回声较精原细胞瘤回声更低，且可见网格样中等回声。淋巴瘤易浸润至附睾及精索，本组3 例中2 例附睾浸润，1 例精索浸润，而精原细胞瘤一般转移率较低。淋巴瘤双侧发病率约20%，高于精原细胞瘤（1%～3%）。另外精原细胞瘤约10%有隐睾病史［13］。彩色多普勒超声示睾丸淋巴瘤不管病变大小，其内部血流信号都较丰富，而精原细胞瘤病变血流丰富程度与其大小呈正比。

3.3.3 软组织淋巴瘤与滑膜肉瘤的鉴别 滑膜肉瘤多见于关节附近，回声不均匀，易出现坏死液化区，也可出现钙化［14］，不侵犯关节［15］；而淋巴瘤内不易出现液化及钙化区，可出现骨质转移［16］。

3.3.4 甲状腺淋巴瘤与桥本甲状腺炎的鉴别 甲状腺淋巴瘤超声图像分为弥漫型及非弥漫型［17］，本组例数较少，未见非弥漫型，本研究仅讨论弥漫型甲状腺淋巴瘤与桥本甲状腺炎的鉴别。弥漫性甲状腺淋巴瘤表现为甲状腺弥漫性肿大，回声明显降低伴网格样中等回声，与桥本甲状腺炎回声相似。淋巴瘤后方回声增强，而桥本甲状腺炎无此改变［5，8，17］，推测与淋巴瘤大量淋巴细胞浸润、反射和吸收超声波的结构罕见有关［18］，此为两者主要的鉴别点。值得注意的是，桥本甲状腺炎是目前公认的甲状腺淋巴瘤的危险因素［19］，患病概率是其他患者的70～80 倍［20］。所以，桥本甲状腺炎患者定期复查非常必要，当腺体内出现极低回声病灶时，应考虑合并淋巴瘤的可能。另一个鉴别点是淋巴瘤可出现淋巴结异常肿大，而桥本甲状腺炎无此表现［17］。

综上所述，结外淋巴瘤超声表现缺乏特异性，尤其是胃肠淋巴瘤的鉴别诊断较困难，常依靠病理诊断。浅表器官淋巴瘤的超声表现可为其诊断提供参考意见。本研究不足是例数较少，某些器官淋巴瘤较罕见，仅1 例，不便于统计分析其超声特点。超声引导下穿刺活检能够为临床提供有效诊断依据，当疑似结外淋巴瘤时，应建议患者行组织病理学检查以明确诊断。