腹腔镜下腹膜前疝修补术治疗老年腹股沟疝的疗效观察

李秋阳，方 斌

(武汉科技大学医院外科综合病区，湖北 武汉 430065)

近些年随着我国社会呈老龄化发展，腹股沟疝发生率呈逐渐升高的趋势，而外科修补手术是目前临床治疗此疾病的唯一措施[1]。腹腔镜下腹膜前疝修补术(transabdominal preperitoneal prosthesis, TAPP)是一种在腹腔镜下实施的疝修补手术术式，具有术后恢复速度快、疼痛程度较轻等优点，已在各种类型腹股沟疝疾病的临床治疗中取得良好疗效[2]。Lichtenstein疝修补术则是将聚丙烯补片缝合至精索后方的腹股沟疝修补手术术式，对患者机体不会造成严重的损伤，也不会影响正常的组织解剖结构，从而避免了可能出现的张力问题[3]。关于上述两种术式治疗老年腹股沟疝的疗效比较研究报道较少，因此本研究拟进行比较，进而寻找到治疗老年腹股沟疝的最佳外科修补手术术式。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：回顾性分析武汉科技大学医院外科综合病区2015年7月～2017年8月期间住院行外科手术治疗的70例腹股沟疝患者的病历资料，根据采取的手术方式不同分为两组，每组各35例。TAPP组：男25例，女10例，年龄范围为61～75岁，平均为(67.8±6.1)岁，疝气类型为斜疝30例，直疝5例；Lichtenstein组：男26例，女9例，年龄范围为63～75岁，平均为(68.7±6.7)岁，疝气类型为斜疝31例，直疝4例。两组患者在性别、年龄及腹股沟疝类型方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者术前均签署手术治疗知情同意书。

1.2病例纳入及排除标准：纳入标准：①所有患者年龄≥60岁；②术前根据临床症状体征、查体及影像学检查均已确诊为原发性单侧腹股沟疝[4]；③术后均随访1年。排除标准：①伴随有腹腔内严重感染反应者；②有全身麻醉禁忌证或全身麻醉期间可能出现生命危险的患者；③合并有心肝肾等重要脏器功能障碍、凝血功能障碍、恶性肿瘤疾病和精神系统疾病者；④含有结肠的巨大滑疝。

1.3手术操作步骤

1.3.1TAPP组：患者均采取全身麻醉方式予以处理，在脐上部行手术切口，长度约为10 mm，将10 mm Trocar与腹腔镜依从置入，气腹压力确保处于12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.1 333 kPa)范围内，然后在左、右侧腹直肌外缘分别置入1个5 mm Trocar。逐层游离和分离腹膜瓣和腹膜前间隙，解剖血管、肌肉、精索和相应韧带等组织，腹股沟直疝患者需分离疝囊和腹壁，腹股沟斜疝患者则从精索下剥离疝囊。放置补片将耻骨肌孔完全予以覆盖，在腹膜前间隙内展平，补片边缘部位需超出疝环3 cm，最后将补片固定至相应韧带、肌束、肌腱等组织，腹腔镜下缝合处理切开的腹膜。

1.3.2Lichtenstein组：患者均采取硬膜外麻醉方式予以处理，选择髂前上棘与耻骨结节连线中点上1.5～2 cm处到耻骨结节行手术切口，长度约为5～6 cm。逐层切开皮肤、皮下组织，游离和分离肌腱膜，在耻骨结节部位处游离精索，并采用纱布条牵引精索。腹股沟斜疝患者在精索前内方寻找到疝囊，高位结扎处理疝囊，腹股沟直疝患者的疝囊在精索后外侧部位，高位游离疝囊后缝合腹横筋膜组织，将补片放置在精索后方，分别缝合肌鞘、韧带等组织，最后关闭腹外斜肌腱膜，缝合处理皮下组织和皮肤。

1.4观察指标：比较两组患者手术时间、术后首次下床活动时间、术后住院时间、术中出血量、住院治疗费用等相关指标，两组患者术后均随访1年，比较尿潴留、切口感染、血肿、切口脂肪液化、慢性疼痛等术后并发症发生率及1年复发率。

1.5统计学分析：本研究采用SPSS 19.0软件分析相关研究数据，计量资料比较均采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为有差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术相关指标比较：TAPP组患者手术时间、术后首次下床活动时间及术后住院时间均明显快于Lichtenstein组，差异有统计学意义(P<0.05)，且术中出血量明显少于Lichtenstein组，差异有统计学意义(P<0.05)，但住院治疗费用多于Lichtenstein组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1两组患者手术相关指标比较

组别例数手术时间(min)术中出血量(ml)术后首次下床活动时间(h)术后住院时间(d)住院治疗费用(元)TAPP组3554.7±12.4①14.4±3.8①9.9±1.4①4.3±1.2①6 684.5±832.4①Lichtenstein组3578.45±18.131.2±7.418.4±3.86.5±1.43 712.6±650.7

注：与Lichtenstein组比较，①P<0.05

2.2两组患者术后并发症发生率及1年复发率比较：TAPP组患者尿潴留、切口感染、血肿、切口脂肪液化、慢性疼痛等术后并发症发生率(11.4%)及1年复发率(5.7%)与Lichtenstein组(8.6%, 2.9%)比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组患者术后并发症发生率及1年复发率比较[例(%)]

组别例数尿潴留切口感染血肿切口脂肪液化慢性疼痛发生并发症1年复发率TAPP组3501(2.86)1(2.86)02(5.71)4(11.4)①2(5.7)①Lichtenstein组351(2.86)1(2.86)001(2.86)3(8.6)1(2.9)

注：与Lichtenstein组比较，①P>0.05

3 讨论

近些年随着对人体腹沟股区解剖结构的深入研究以及医疗器械、材料的研制成功，已有较多修补手术术式应用于腹股沟疝患者中[5]。其中无张力疝修补术由于不需缝合缺损部位附近的肌肉组织，故解决了张力的问题，获得医务人员以及患者的广泛认可和接受[6]。Lichtenstein术是一种逐渐发展而形成的无张力疝修补术，与既往传统的无张力疝修补术比较更加符合人体的组织解剖结构，同时还具有术后痛苦程度较轻、操作者学习掌握技术较快等优点[7]。由于腹腔镜在临床中的广泛应用，在腹腔镜下实施疝修补术也出现了较多术式，其中TAPP术在腹膜前间隙放置补片，不但可良好修补缺损部位，还可有效覆盖耻骨肌孔的薄弱区域，由于补片与腹壁吻合呈平行结构，且质地较软，故置入后疼痛不适感明显减轻，更加符合人体腹股沟的解剖结构[8]，具有术后康复速度快、疾病复发率低以及对机体损伤程度较轻等优点，对发生在耻骨肌孔的各种类型腹股沟疝均可予以永久性治疗[9]。

目前关于腹腔镜下TAPP术和Lichtenstein术治疗老年腹股沟疝的疗效比较研究报道较少，本研究结果显示，两组患者术后并发症发生率及1年复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但TAPP组患者手术时间、术中出血量、术后首次下床活动时间及术后住院时间均明显优于Lichtenstein组，差异无统计学意义(P<0.05)，但住院治疗费用多于Lichtenstein组，差异无统计学意义(P<0.05)，此结果提示两种术式治疗老年腹股沟疝患者疗效均较为理想，1年复发率相对较低，术后并发症也未见明显升高，腹腔镜下TAPP术可明显缩短手术时间、加快术后康复速度和减少术中出血量，分析原因在于术中操作者仅需脐上行观察孔即可，且不需解剖分离腹股沟管，在腹腔镜监视器下操作可获得良好的手术视野，从而避免损伤周围脏器组织，有助于患者术后尽快恢复[10]。此外，研究还发现腹腔镜下TAPP术医疗费用较Lichtenstein术明显升高，分析原因可能与腹腔镜下TAPP术需要全身麻醉下实施，麻醉药物费用较为昂贵，且腹腔镜医疗仪器使用也可增加部分费用有关。

综上所述，两种术式治疗老年腹股沟疝的疗效无明显差异性，虽然TAPP治疗费用较高，但可明显减少术中出血量，缩短住院时间和手术时间，有助于患者病情尽快恢复，适合老年腹股沟疝患者。