脊柱结核的手术治疗研究进展

顾明浩，周昌伟，刘庆鹏

哈尔滨医科大学附属第二医院骨科，哈尔滨 150010

脊柱结核是肺外结核的常见形式，临床表现为慢性背痛［1］。由于耐多药结核菌株的增多，结核病的风险也在增加。骨与关节结核占结核病的1% ~ 2%，脊柱结核占其50%［2］。脊柱结核常会引起全身结核中毒症状，严重者可出现脊柱角状后凸畸形，四肢不全瘫等表现。积极的诊断和治疗将有助于缓解症状，矫正后凸畸形，给脊髓神经恢复创造条件［3］。疾病迁延将导致后凸角度增大，神经症状无法恢复等严重后果。虽然大部分脊柱结核患者采用抗结核药物治疗后疗效满意，但仍有10% ~ 43%的脊柱结核并发神经功能损伤［4］，故手术治疗亦是治疗脊柱结核的重要方式之一。后凸畸形、神经功能缺损、巨大脓肿等均为脊柱结核的手术适应证，手术可清除病灶、解除神经压迫、矫正畸形、重建脊柱稳定性。为减少手术损伤、提高手术效果，手术方式、固定节段及清除病灶范围等成为研究焦点。本文对近年脊柱结核诊断及手术治疗相关文献进行分析比较，现综述如下。

1 诊 断

1.1 实验室检查

脊柱结核诊断的金标准是从患者血液样本涂片中培养出结核分枝杆菌（TB），同时伴有红细胞沉降率（ESR）、C 反应蛋白（CRP）的升高［5］。但TB 培养需要6 周以上才能生成结果。脊柱结核为无菌性，因此，在显微镜下并不总能看到耐酸杆菌（AFBs）［6］。结核菌素皮肤试验（TST）是一项快速检测TB 的检查，但是灵敏度和特异度有限，在结核病高发地区有近20%个体终身TST 阴性［7-8］。准确、快速的TB 检测是脊柱结核治疗的主要保障［9］。基于实时分子聚合酶链反应（MPCR）技术的发展，Sharma 等［10］采用IS6110、b 蛋白和MPB64 引物的MPCR 技术诊断脊柱结核，MPCR 结果24 h 内获得，且在快速诊断中具有较高的灵敏度（85.7%）和特异度（100%）。

Gene Xpert 是一种新的快速分子诊断检测方法。Arockiaraj 等［9］的研究显示，Gene Xpert 检测脊柱结核的灵敏度为95.6%，特异度为96.2%，检测结果可在48 h 内获得。Held 等［11］推荐采用Xpert MTB/RIF 法早期检测结核性椎间盘炎的结核分枝杆菌利福平耐药性。研究显示，与复合参考标准相比，Xpert MTB/RIF 法的灵敏度和特异度分别为71.2%和100%；检测利福平耐药性的灵敏度为100%。

1.2 影像学检查

影像学检查（X 线、CT、MRI、B 超等）在脊柱结核的诊断中虽仅起辅助作用，但仍具有重要意义［12］。由于脊柱结核临床症状不典型，常需要与其他疾病进行鉴别，尤其难以与布鲁杆菌性脊柱炎区分。Gao 等［13］对脊柱结核和布鲁杆菌性脊柱炎患者的MRI 进行了比较，认为MRI 是一种敏感的影像学技术，可明确显示脊柱结核和布鲁杆菌性脊柱炎的不同特征，是诊断椎间盘炎的首选影像学检查方法。该研究发现，虽然两者有许多参数一致，但也发现了一些区别。脊柱结核特点：①椎体明显受累，以骨破坏为主；②在T2WI上残留椎间盘信号正常；③典型的腰大肌脓肿及更广泛的韧带病变；④矢状面上椎体弥漫性异常信号；⑤感染的扩散路径为椎体-椎体。布鲁杆菌性脊柱炎特点：①主要影响腰椎，骨破坏但椎体保持完整；②严重的椎间盘破坏伴T2WI 高信号，弥漫性的椎体周围扇形高信号；③感染的扩散路径是椎体-椎间盘-椎体或椎间盘-椎体-椎间盘；④病变椎间盘中有典型炎症反应线；⑤局限性的脓肿及韧带病变。

脊柱结核也常需与化脓性脊柱炎相鉴别。Zhang 等［14］比较分析了脊柱感染的MRI 表现，总结了脊柱结核与化脓性脊柱炎的MRI 特征。脊柱结核特征：①T2WI-fs 上受影响的椎体/附件轻微高信号，椎间盘弥漫性高信号；②轻度骨质破坏，重度椎间盘破坏；③椎旁区域异常信号边界模糊；④小关节周围软组织受累，局限性韧带扩散；⑤椎旁炎症；⑥受累椎体信号弥漫均匀增强。化脓性脊柱炎特征：①多节段受累，骨破坏严重，椎间盘存留；②后凸畸形和椎体塌陷；③骨溶解性脓肿；④椎旁异常信号有明显边界伴脓肿形成；⑤广泛的韧带下扩散。每个脊柱结核特征加1 分，每个化脓性脊柱炎特征减1 分，合计≥0.5 分为脊柱结核，< 0.5 分为化脓性脊柱炎，该方法结果正确率为95.23%，灵敏度为91.67%，特异度为100%，假阳性率为0%，假阴性率为8.3%。

2 手术治疗

2.1 手术入路

2.1.1 前路

脊柱结核病灶多位于前中柱，且椎旁脓肿与流注脓肿也多位于前方，结核病变通常导致前中柱不稳。前路术式可充分显露前中柱及硬膜囊，有助于彻底清理病灶，降低复发率及神经脊髓损伤发生率；可同时完成内固定与植骨，矫正畸形及稳定脊柱［15］。

前路术式可以治疗大多数脊柱结核，尤其是对于腰骶病变患者，因其病变范围广，且常合并骶前、腰大肌脓肿，前路术式可充分显露病灶加以清理并植骨融合，较前后联合入路创伤小，可有效避免后柱结构的损伤，有利于维持脊柱稳定。Luo 等［16］的研究表明，一期前路清创植骨内固定治疗腰骶部结核有效，且术中和术后发生并发症的风险较小。与传统的前后联合入路相比，该手术具有手术时间短、出血量少、功能恢复好等优点。

但前路术式仍存在局限性，脊柱前方重要组织较多，且结构复杂，胸廓及纵膈等器官严重限制了手术操作，尤其是颈胸交界处合并后凸畸形的结核，其畸形矫正效果差、维持脊柱长期稳定性效果一般，且有发生周期性喉返神经麻痹等并发症的风险［17-18］。前中柱是主要承重部分，前路长节段固定与后路长节段固定相比，不能上下扩大固定节段，固定范围有限，有内固定松动、断裂等风险；且有学者认为前路术式假关节形成发生率高［19-20］。笔者认为，对于病变节段< 3个并局限于前中柱、椎体破坏轻、后凸畸形轻、腰骶病变合并骶前脓肿或腰大肌脓肿的脊柱结核适合选择前路术式。

2.1.2 后路

后路术式可通过钉棒系统对脊柱进行三维矫形和长期稳定固定，经肋骨横突、椎弓根行病灶清理，对神经脊髓充分减压，降低了手术与内置物相关并发症，且手术创伤小，可避免前路手术损伤脏器及大血管的风险，降低螺钉切割椎体、内固定失败等并发症的发生率［21-23］。Dalal等［24］的研究表明，后路经椎弓根治疗胸腰椎结核安全有效、矫正和维持脊柱后凸畸形效果良好。尤其对于颈胸交界处病变的患者，后路术式可有效避开前方纵隔、胸廓等组织，有效清理病灶，植骨融合，严重角状后凸畸形也可得到充分矫正后进行坚固固定［25］。但亦有学者提出后路手术可能破坏无病变的后柱结构；还有可能将前中柱的TB 带入后柱，造成感染扩大的风险；且存在手术视野小、病灶清理相对困难造成的病灶清理不彻底；并有可能损伤神经及硬膜［26］，增加植骨难度；且需要进行长节段固定时，势必牺牲过多正常运动节段，遗留长期腰背部疼痛的症状［27-28］。尤其是病灶范围大的多节段病变和腰骶病变，后路手术视野有限，操作也受到严重限制，难以彻底清理病灶，病灶的残留可能导致结核复发和内固定失败［29］。脊柱附件结核及后方脓肿，小于 3 个节段且椎体破坏轻，无腰大肌脓肿的病变；髂血管分叉后方的病变；颈胸交界处的病变适合选择后路术式。

2.1.3 前后联合入路

前后联合入路先行后路神经脊髓减压、畸形矫正内固定，再行前路病灶清除、植骨融合或联合内固定［30］。此术式有病灶清理充分、畸形矫正满意、病灶与内固定隔离等优点，疗效满意［31-32］。尤其对于长节段且伴有较大椎旁脓肿的脊柱结核，后方长节段固定矫形充分，前方术野清楚，可彻底清除病灶进行植骨内固定，达到三柱固定，可维持脊柱的长期稳定性。但前后联合入路手术复杂、创伤大、时间长、出血量大且风险较高，对患者手术耐受性有一定的要求［33-34］。对于多节段（> 3 个节段）病变伴较大椎旁脓肿或腰大肌脓肿、颈胸及腰骶交界病变、椎体破坏严重、神经明显受压、严重角状后凸畸形的患者适合选择前后联合入路。

2.2 微创及其他

脊柱微创技术迅速发展，微创技术治疗脊柱结核已应用于临床，包括CT 或B 超引导下经皮穿刺置管引流脓肿局部化疗，后路微创椎板间开窗减压等［35］。微创将手术创伤降到了最小，但微创术式对手术操作有一定的限制，导致手术效果受到影响。在CT 或B 超引导下可做到单纯结核脓肿引流局部化疗，但无法进行彻底地病灶清理及神经脊髓减压，可能发生神经脊髓损伤、后凸畸形加重等［36］。所以，对病变节段短、椎体破坏轻、神经压迫轻、后凸畸形小的脊柱结核可使用CT 或B 超引导下经皮穿刺置管引流局部化疗的治疗方式。

近年，有学者报道利用通道技术在C 形臂X 线机引导下，对病变节段≤2 个的脊柱结核进行病灶清理植骨融合内固定，取得了满意疗效。该术式具有切口小、术中出血量少、术后恢复快等优点。但由于手术视野的限制，在结核病灶清除时需依靠术者的手感和经验，无法做到精准清除［33］。且建立工作通道的过程中容易牵拉挤压腰骶神经，对导针及通道位置精确度要求较高，需反复透视定位，置入椎体螺钉也同样需要反复透视定位，使术者及患者受到更多的放射线辐射［34-35］。近年来，计算机辅助导航系统在骨科手术中广泛应用，有学者将计算机导航技术与通道技术结合，用于治疗胸腰段脊柱结核。利用术前X 线片、CT 等影像学资料，结合计算机及空间定位技术引导辅助手术，使病灶清除、脊髓减压、内固定的置入更为准确安全，且可减少手术创伤，节约大量定位时间［3-6］。但此术式在操作过程中存在误差，尤其是在触碰参考架后误差会明显增大，影响手术效果，且对术者技术要求较高。笔者建议病变节段≤2 个的脊柱结核且医疗技术条件允许的情况下，可考虑选择此术式。

2.3 固定节段、病灶清理及植骨

对脊柱结核固定节段（长节段、短节段、患椎间）选择的意见尚无统一标准。长节段固定牢固、稳定性强，可分担支持植骨的轴向负荷，骨融合率高，长期维持脊柱稳定性，但内固定器械操作复杂，手术时间长、出血量多、费用高，假关节形成的发生率及内固定失败率高，且会牺牲正常运动单元，增加邻椎病的发生率。短节段固定则更多地保留了正常运动节段，且手术时间短、出血量少、费用低。有研究证实，患椎间固定不但可满足脊柱稳定载荷的要求，且较长节段固定时载荷小，能够降低内固定相关并发症，但是患椎椎弓根损坏、上下终板不完整、重度骨质疏松及严重后凸畸形是患椎间固定的禁忌证［37］。病灶破坏的大小决定需要固定的节段，所以脊柱结核伴严重后凸畸形、重度骨质疏松的患者推荐行长节段固定，其他应根据病变破坏程度，在保证脊柱稳定的基础上，尽量减少固定节段，选择短节段或患椎间固定［3］。

病灶是否彻底清除关系到结核耐药性的发生及病变的复发。病灶彻底清除还应将硬化骨、空洞及病变外亚健康组织（距病变4 mm 的硬化骨）、硬化骨下隐匿的较大病灶一并清理，如病灶小、数量少则无需处理。传统病灶清除包括干酪样坏死、脓肿、死骨及肉芽组织等。多重耐药菌的增加主要是由于抗结核化疗方案不规范导致，所以手术治疗应在规范抗结核治疗的基础上，彻底清理病灶，进行植骨内固定［3］。目前脊柱结核植骨方式众多，病灶清理后的椎间植骨已达成共识，但后外侧植骨、植骨节段却并不统一。有学者认为，椎间融合加后侧/后外侧融合，使之形成闭合融合环，稳定性更强、融合率更高［38］。

2.4 术后处理

术后常规使用抗生素48 h，激素、脱水药物治疗3 d。24 h 引流量< 30 mL 时拔除引流管，支具保护下下床活动，支具佩戴3 个月。恢复正常饮食后改为与术前化疗方案一致的抗结核药物治疗。强化治疗6个月后，停用吡嗪酰胺（Z），继续异烟肼（H）、利福平（R）、乙胺丁醇（E）联合治疗6 ~ 12 个月，总疗程为12 ~ 18 个月（即6HREZ/6 ~ 12HRE）。每个月复查血常规、肝功能、ESR 和CRP。术后6 个月、1年、2 年和3 年随访，随访时拍摄X 线片观察植骨融合情况、矫形角度是否丢失以及内固定是否有松动断裂［39］。

3 结 语

可靠、快速的诊断对于脊柱结核治疗至关重要。近年来，Xpert MTB/RIF 检测不断发展，世界卫生组织（WHO）强烈推荐使用，其对脊柱结核诊断的灵敏度、特异度，利福平耐药性的灵敏度、特异度均较满意，其检测的自动化过程时间亦较以往缩短，且仅需少量的TB（10 ~ 50 个）便可测定，不需要大量的实验室支持，在诊所即可使用［9，11］。

抗结核药物控制全身中毒症状和局部炎症是脊柱结核手术治疗前的基本措施［40］。手术治疗的目的是清除病灶、解除神经压迫及重建脊柱稳定性［4］。脊柱结核手术方式多样，应根据病变节段、病灶位置、神经损伤程度、患者全身状况、术者擅长术式等方面综合考虑，制订个性化手术方案，且需严格掌握各术式适应证、熟悉解剖结构并保证充分的术前准备，如此即可彻底清理病灶、坚固固定，达到快速康复的目的，亦可避免围手术期并发症的发生。