叶天士论治痰饮病特色探析

2020-02-11魏栋梁安徽中医药大学合肥230038

江西中医药大学学报 2020年6期

★ 魏栋梁（安徽中医药大学合肥 230038）

痰饮病指体内水液输布、运化失常，停积于某些部位的一类病证［1］。中医对痰饮病的记载可追溯至先秦时期。至清代，叶天士不囿祖述，在先贤的基础上，对痰饮病的病机治法又有发挥。本文通过研究《临证指南医案》《未刻本叶氏医案》等著作中叶天士辨治痰饮病的医案，浅析其辨治痰饮病的特色并总结如下。

1 历代研究

先秦时期的医籍中即有关于痰饮病的记载，为后世相关学说的发展奠定了基础。至东汉，张仲景正式提出痰饮病名并将温通确立为治疗原则。从魏晋至元明，历代医家不断丰富和开拓痰饮病的辨证论治。隋代巢元方《诸病源候论·痰饮病诸候》更加系统地论述了痰饮病的病因、症候、转化、治疗原则。唐代孙思邈提出了“五脏饮”学说，为痰饮病辨证论治的又一重大突破。王焘则提出了痰饮可由气脉痹阻所致，为后世辨治痰饮病提供了新思路。

至宋代，痰饮病的辨治再次迎来大发展。《太平圣惠方》指出痰饮病与其他多种疾病，如疟疾等，联系密切，可互为因果，且用方更加丰富、细致。《圣济总录》则集宋及宋以前论治痰饮之大成，条分缕析，篇幅庞大。宋代严用和《济生方·痰饮论治》提出气滞生痰的理论。陈言将痰饮病的病因归结为三因，并提出内伤七情可导致痰饮的学术思想。

至元代，朱丹溪在前人的研究基础上进一步提出辨治痰饮病应以顺气为先，注重固护脾胃。至明代，张景岳将朱丹溪的理论进一步发展，认为痰饮病的病因为元气虚弱，治疗时应强调温脾强肾。王肯堂则把痰饮按五脏经脉进行分类，并提出五色分类。

以上诸多理论为清代痰饮病辨治的发展奠定了坚实的基础，同时也是叶天士进一步发展痰饮病论治理论的主要思想来源。叶天士在以上理论的基础上加以凝练，与当时的临床实践相结合后，形成了以下特色鲜明的痰饮病辨治理论。

2 痰饮之论，三焦阳衰，气不化津

叶天士认为三焦阳气虚衰是痰饮病的重要病机。津液的输布、排泄依赖依赖气的推动和升降出入。若三焦阳虚，必致水饮停聚为患。故叶天士将痰饮病的病机归纳为元气匮乏、阴盛阳衰导致津液输布失常。

上焦心肺宣发卫气，卫阳为一身之藩篱，调节腠理开阖，司汗孔开闭，是津液排泄的重要途径之一。卫阳不足，汗液不得正常宣泄，可致水湿痰饮。同时，卫阳不足亦可导致外来之邪乘虚入侵，触引伏饮而发病。故而医案中常有“寒邪外侵，引动饮邪”“当此骤冷，恐引动内饮”“新凉外束”等语。

中焦脾胃吸收输布津液，调节津液代谢。叶天士在治疗痰饮病时尤为重视健运脾胃，并提出“但护中焦脾胃，使阳气健运不息，阴浊痰涎，焉有窃踞之理”的观点，认为若五脏元气充足，脾胃运化正常，食饮有节，则无须另投驱逐痰饮之药而痰饮自消［2］。

下焦主出，排泄二便。若其阳微，气化功能失常，则可致痰饮、水肿等病证。叶氏在辨治痰饮时亦注重固护下焦阳气，尤其是肾阳，如“饮犯上逆，皆系下元虚损”，“从脾肾温养定论，是恪遵圣训也”等等。

3 痰饮之治

叶天士辨治痰饮病以仲景温化法为主要治则，但师古不泥。叶氏在治法上虽沿袭了仲景的思想，但亦特色鲜明，如开太阳以通经腑、重视脾肾、本末分明等。其用药讲求天人合一，重视四季昼夜阴阳变化。无论理、法、方、药，均值得后世医家研习。

3.1 法宗仲景，开太阳以通经腑 “开太阳”是叶天士辨治痰饮的重要方法之一。叶氏从仲景之越婢汤、小青龙汤等方剂中得到启发，探索出以通太阳经气、利膀胱经腑之方药论治外寒引动内饮之痰饮的方法，是谓开太阳。肺脏是玲珑通彻之体，具阖辟之机，若外邪犯肺，肺失宣降，则痰饮内生，须以温药通太阳经气［3］。叶天士认为“通阳不在温而在利小便”，提出以利小便的方法祛除阻遏阳气敷布的饮邪，从而使被阻遏之阳气布达于表的一种治法［4］。故而叶天士将通太阳、利小便作为论治外寒引动内饮的重要方法之一。

叶氏开太阳法常以桂枝、炙甘草、茯苓、薏苡仁相伍。“桂枝-甘草”之组合，是谓“以草桂开太阳”法［5］，辛甘化阳；茯苓、苡仁可通利小便，祛水饮而不伤正。诸药合用，可通太阳经腑，散寒化饮。如《临证指南医案·痰饮》篇之案例：一位年高患者，因阳气虚衰，外寒触引内邪，致使咳嗽，形寒。叶天士方选麻黄汤去麻黄加干姜、茯苓、薏苡仁。麻黄汤散寒宣肺，但弃麻黄以免过于发散；茯苓、苡仁通利小便，疏导痰饮；干姜回阳通脉，上能温肺散寒，中可温脾化饮。诸药合用，可温经通腑、散寒化痰。

叶天士用开太阳之法论治痰饮病时，常注重“暖护背部”。外寒易袭太阳，进而扰乱人体脏腑气血阴阳运行。若背部保暖不佳，易加重寒邪，因此叶天士常叮嘱“暖护背部”。例如《临证指南医案·痰饮》中一位21岁的患者，因感受寒邪，肺卫受侵，致使气机失常，触引宿饮而发病一案，因外寒引动内饮，叶氏投茯苓、薏苡仁、桂枝以通太阳经腑；投生姜、半夏、蛤蚧以温肺、降逆、化湿；另注法当“暖背护心”，以助散外寒、消宿痰。

3.2 主温脾肾，外饮治脾，内饮治肾以温脾健运、温肾利水为治法论治痰饮是叶天士在仲景辨治理论的基础上发展而来的治疗方法，也是其辨治痰饮病的主要特点。脾主运化，肾司开阖，主津液，病久脾病传肾，则痰饮更甚。脾肾协调，与其他相关脏腑共同维持水液代谢的平衡。若脾肾阳虚，则极有可能导致水湿痰饮。

《临证指南医案·哮》载一邹姓患者宿哮肺病，食入犯呕，自汗。时值夏日，叶氏断其为热伤正气。气虚脾失运化，兼宿患肺疾，卫气虚弱，故食入犯呕，气泄汗出。叶天士投四君子汤以健脾益气，而不必刻意选取攻逐之药。人参、白术、茯苓、甘草四药合力，健运中焦，使气机调畅，运化正常，以消水液停聚之证。

《临证指南医案·痰饮》载一王姓患者，心悸背寒，气衰，痰饮内停一案，此案乃脾肾阳衰之痰饮。脾肾阳衰，水液运化失常，故有痰饮内聚；肾阳衰则机体失于温煦，故见背寒、气衰；脾虚则气血不足，故脉沉；肾虚水气凌心，故心悸如坠。叶天士辨治此案时认为“当温通补阳方复辟，斯饮浊自解”，投以附子汤去芍药加枳实、泽泻［6］。方中人参、附子温补脾肾；枳实气味雄厚，可化痰、除积、破气；白术、茯苓、泽泻有健脾渗湿之功。以上六药，共奏温通补阳、化痰祛湿之效。

3.3 本末分明，饮家咳甚，治饮不治咳叶天士从《金匮要略》第十二篇中论述“支饮咳嗽”治法的条文中得到启发，认为咳嗽因饮邪所致者，治疗当去其饮，明确提出“饮家咳甚，当治其饮，不当治咳”的观点。水饮久留不去，肺失肃降，气机上逆，故而咳嗽。叶天士在论治饮家咳嗽时往往注重于温化痰饮，痰消则咳自止。

《临证指南医案·痰饮》载一患者痰饮内停，多咳且痰出势稍缓，体常汗泄，并不热渴。此案因阳虚水液不运，聚而成痰。痰饮犯肺，故多咳且痰出势稍缓，体常汗泄。叶天士投以茯苓、桂枝、苡仁、炙甘草、姜汁。茯苓淡渗甘补，利水而不伤正气；桂枝重在温通，行水湿痰饮之邪；薏苡仁兼有健中与通利之功，为淡渗清补之佳品；甘草助茯苓、薏苡仁健脾，亦合桂枝辛甘化阳；姜汁去冷除痰，健脾开胃。诸药合用，健运中焦，渗湿化痰，痰饮除则咳自平。

3.4 用药天人合一，重视四季昼夜阴阳变化叶天士辨治痰饮病时，常常依据四季昼夜阴阳变化而用药。如此既有助于辨证准确，综合治疗，亦可借人体阴阳增加药效，起事半功倍之功。各季皆有脏腑主令，亦有药石禁忌，叶天士在辨证论治时常予以注意，故医案中有“春阳地升浊阴上干”“秋深天气收肃”“交惊蛰阳气发泄”等语。

《临证指南医案·痰饮》载一顾姓患者“督损头垂，身动喘甚，食则脘中痞闷，卧则喘咳不得息”一案。叶氏诊其为肺肾失司，饮邪停积之证。肾气虚弱，水饮阻滞，气机逆乱，故而有咳喘、身动喘甚，食则脘中痞闷，卧则喘咳不得息的症状。此案，叶天士投以肾气丸（早服三钱）及小青龙去麻辛甘芍加茯苓杏仁大枣（晚服）。早服肾气丸可借人体阳气之旺，以增强温肾之效。晚用小青龙法，于人体阴气旺时涤饮，使祛痰之效更佳。叶氏此案用药一早一晚，一补一泻，紧扣昼夜节律遣方，收功倍效。

《临证指南医案·痰饮》载一患者脉弦，不欲饮，胸脘痞塞疼痛，得嗳气则略缓，头身困重，面亮舌白一案。此为留饮，且饮邪未去。时值夏季，且患者年已六旬，故叶天士认为此时“辛温发散为大禁”，不宜运用麻黄、桂枝等药物，以免过伤阳气。故投以半夏、姜汁、川连、吴茱萸、茯苓、枳实、竹沥。方中枳实调畅气机，有气顺痰消之意；吴茱萸既助枳实调畅气机，亦可温补脾肾；黄连清热燥湿，去中焦湿邪，使气机调畅；半夏、茯苓、竹沥、姜汁合用，既消已生之痰，又杜生痰之源。以上诸药，避麻、桂等辛散之品，仍共奏顺气祛痰，温补脾肾之效。