右美托咪定联合超声引导股神经与股外侧皮神经阻滞在髌骨骨折内固定取出术中的应用*

刘松华，方懿，曹理言

（长沙市中心医院 麻醉科，湖南 长沙 410004）

髌骨骨折内固定取出术是临床常见的骨科小手术，既往多在局部麻醉（以下简称局麻）或者椎管内麻醉下手术，局麻往往阻滞不全在手术中给患者带来疼痛不适，而椎管内麻醉对患者循环影响较大，随着超声引导下区域神经阻滞在临床上的大力发展，给与支配膝关节前部的神经实施区域阻滞后行髌骨手术，既能有效消除患者手术疼痛又对患者循环没有明显影响，为髌骨内固定取出术的麻醉提供了一种比较好的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月—2018年9月在长沙市中心医院实施髌骨骨折内固定取出术的患者40 例。排除腹股沟处皮肤有感染或者对局部麻醉药物有过敏患者。随机分为两组，每组20 例。超声下股神经、股外侧皮神经阻滞组（A 组）：男性9 例，女性11 例；年龄25 ～55 岁，平均（41.5±18.6）岁；发病部位左侧者8 例，右侧者12 例；术前美国麻醉医师协会（America Societ of Anesthesiologists, ASA）分级Ⅰ级3 例、Ⅱ级10 例、Ⅲ级者7 例；手术时间31 ～50 min，平均（40.3±10.3）min；右美托咪定镇静联合超声下股神经、股外侧皮神经阻滞组（B 组）：男性12 例，女性8 例；年龄23 ～56 岁，平均（43.6±8.5）岁；发病部位左侧者11 例，右侧者9 例；术前ASA 分级Ⅰ级4 例、Ⅱ级9 例、Ⅲ级者7 例；手术时间30 ～48 min，平均（38.5±12.4）min。两组患者性别、年龄、病程、发病部位、术前ASA 分级及手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入组前1 天进行术前访视，了解患者一般情况并签署麻醉同意书，研究经本院医学伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

入室后所有患者给予吸氧，氧流量为2 L/min。B 组患者在神经阻滞前通过静脉给予负荷剂量右美托咪定0.5 μg/kg，15 min 内缓慢泵注完，随后改成0.2 μg/（kg·h）维持至手术结束前15 min 结束泵注。A、B 两组患者均采用平面内技术，利用高频探头（8 ～12 MHz），常规消毒腹股沟部位皮肤、铺无菌巾后，采用无菌超声耦合剂，用灭菌塑料套包裹超声探头，将探头平行置放于腹股沟韧带稍下方，调整超声扫描深度和增益以获得最佳图像。股神经在超声横切面下定位在股动脉的外侧、髂筋膜下方的三角形高回声区域[1]。超声图像上以股动脉为参照点，如果图像上出现多个动脉，为股动脉多个分支的图像，可将超声探头向头端平行移动，直到股动脉发出分支的近端，股神经位于股动脉外侧，超声下可以向头尾端稍偏移，以此追踪神经走向，确定最佳超声股神经图像后平面内穿刺，在股神经上、下表面注入0.5%罗哌卡因各10 ml，随后将超声探头沿腹股沟韧带外下稍稍移动，直到在阔筋膜深面和缝匠肌浅外侧面出现股外侧皮神经，平面内穿刺注射0.5%罗哌卡因3 ml。20 min 后测试膝部麻醉效果后开始手术。所有患者的麻醉操作，由同一位具备熟悉掌握超声引导下神经阻滞的高年资医师完成。

1.3 监测和记录

所有患者入手术室后发放焦虑自评量表（self-rating anxiety scale, SAS），术中迈瑞多功能监测仪监测呼吸和循环情况。观察记录两组患者麻醉前（T0）、麻醉穿刺时（T1）、麻醉后10 min（T2）、麻醉后20 min（T3）、手术开始切皮（T4）、手术结束后（T5）各个时间点的心率（HR）、平均血压（MBP）、血氧饱和度（SpO2）；观察两组患者T1、T4、T5疼痛视觉模拟评分（visual analos scale, VAS）；观察两组患者T0、T1、T4、T5的SAS 评分，同时观察两组患者的不良反应如穿刺部位血肿及麻醉效果，观察两组患者神经阻滞麻醉操作时间与手术时间。

1.3.1 VAS 评分标准 VAS 疼痛评分0 ～10 分。0 分：无痛；3 分以下：有轻微的疼痛，能忍受；4 ～6 分：患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7 ～10 分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠。

1.3.2 SAS 评分标准[2]SAS 由20 个小项目构成，每项得分1 ～4 分，总分为各小项得分之和再乘以1.25，按照中国常模结果分界值为50 分。其中50 ～59 分为轻度焦虑，60 ～69 分为中度焦虑，＞70 分为重度焦虑，所得分值越高，说明患者焦虑程度越重。

1.4 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，两组多时间点的比较采用重复测量设计的方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

两组患者年龄、体重、身高、体重指数（body mass index, BMI）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料的比较 （n =20，±s）

表1 两组患者一般资料的比较 （n =20，±s）

组别 年龄/岁 体重/kg 身高/m BMI/（kg/m2）A 组 52.35±6.41 61.23±11.08 1.69±0.08 21.83±2.72 B 组 52.73±6.42 61.21±11.05 1.70±0.07 21.73±2.73 t 值 0.187 0.006 0.421 0.116 P 值 0.852 0.995 0.676 0.908

2.2 两组患者HR、MBP 及SpO2 的比较

两组HR 的比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的HR 有差异（F=19.118，P=0.000），B 组与A 组比较（除T0外），各时间点HR较低；②两组HR 有差异（F=18.657，P=0.000）；③两组HR 变化趋势有差异（F=21.549，P=0.000）。两组MBP 的比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的MBP 有差异（F=26.456，P=0.000）；②两组MBP 有差异（F=25.537，P=0.000）；③两组MBP 变化趋势有差异（F=14.439，P=0.000）。两组SpO2的比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的SpO2无差异（F=0.109，P=0.801）；②两组的SpO2无差异（F=0.328，P=0.526）；③两组SpO2变化趋势无差异（F=0.162，P=0.716）。见表2。

2.3 两组患者VAS、SAS 评分的比较

两组VAS 评分比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的VAS 评分有差异（F=29.996，P=0.000）；②两组VAS 评分有差异（F=17.145，P=0.000）；③两组VAS 评分变化趋势有差异（F=33.198，P=0.000）。两组SAS 评分比较采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的SAS 评分有差异（F=33.296，P=0.000）；②两组SAS 评分有差异（F=19.281，P=0.000）；③两组SAS 评分变化趋势有差异（F=26.568，P=0.000）。见表3 和图1、2。

表2 两组患者不同时间点的HR、MBP、SpO2 比较 （n =20，±s）

表2 两组患者不同时间点的HR、MBP、SpO2 比较 （n =20，±s）

组别 T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR/bpm A 组 69.80±7.89 72.00±7.88 71.47±6.33 70.47±7.13 70.47±6.93 71.67±6.73 B 组 69.53±8.35 62.87±8.30 60.73±7.49 59.63±7.73 57.33±7.33 56.83±7.73 MBP/mmHg A 组 75.67±5.73 76.53±5.29 77.47±3.04 76.53±5.61 76.73±5.67 76.49±5.24images/BZ_85_700_2909_700_2911.png B 组 97.13±2.27 71.87±6.58 68.27±7.89 68.27±7.36 68.27±6.39 68.27±7.83 SpO2/% A 组 97.13±2.27 96.13±2.68 95.35±2.57 97.31±2.68 97.13±2.67 97.13±2.61 B 组 97.69±2.84 96.13±2.47 95.13±2.57 97.13±2.61 96.13±2.36 97.13±2.45

2.4 两组患者麻醉操作时间、手术时间的比较

两组患者神经阻滞麻醉操作时间、手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 两组患者T0、T1、T4、T5 时VAS、SAS 评分的比较 （n =20，±s）

表3 两组患者T0、T1、T4、T5 时VAS、SAS 评分的比较 （n =20，±s）

组别 T0 T1 T4 T5 VAS A 组 0.00±0.00 3.50±1.30 2.90±0.70 2.80±0.60 B 组 0.00±0.00 1.00±0.40 0.70±0.20 0.6.±0.10 SAS A 组 51.63±6.80 58.53±5.20 56.47±3.00 38.47±3.00 B 组 52.02±6.73 41.87±7.58 31.27±2.89 20.47±3.04

图1 两组患者T1、T4、T5 时VAS 评分变化趋势（n =20，±s）

图2 两组患者T0、T1、T4、T5 时SAS 评分变化趋势（n =20，±s）

表4 两组患者麻醉操作时间、手术时间比较 （n =20，min，±s）

表4 两组患者麻醉操作时间、手术时间比较 （n =20，min，±s）

组别 麻醉操作时间 手术时间A 组 3.73±2.39 31.00±7.75 B 组 3.23±2.56 32.07±6.38 t 值 0.638 0.477 P 值 0.527 0.636

3 讨论

针对骨科患者来说，手术后早期活动、早期功能锻炼、早期进食进饮，可以大大促进患者术后的康复，就髌骨骨折后内固定取出术而言，手术切口小、创伤小，手术中无需进入膝关节的关节腔。因此，既往患者常常在局麻或者椎管内麻醉下手术，而局麻通常导致患者阻滞不全手术中感到疼痛。椎管内麻醉对麻醉操作要求比较高，而且容易导致患者术中循环明显波动，且术后易发生尿潴留[3]。这些均会导致患者产生对手术的恐惧、焦虑等不适。而对凝血功能异常、服用抗凝药物治疗的患者不适合椎管内麻醉时，则需在全身麻醉下手术，从而导致医疗费用明显增加。有呼吸系统基础疾病的患者还容易发生全身麻醉后肺部并发症。

因此，针对髌骨骨折内固定取出这种常见手术，如何让患者得到舒适的医疗并快速康复是临床医师需要关注的问题。该类手术的切口位置常在髌骨表面皮肤与皮下组织，而这个区域主要由股神经支配区域，少部分膝关节外部皮肤由股外侧皮神经支配。有文献指出膝关节前部的关节与来自于股神经的分支隐神经及其股四头肌的肌支，其中起自隐神经者，支配膝关节的前内侧，至股中间肌支支配髌上部，至股外侧肌支支配前外侧，这些支常互相吻合并重叠分布[4]，通常给与股神经阻滞即可满足手术要求；少部分大腿前面外侧是有股外侧皮神经支配，通过阻滞股外侧皮神经，即可有效弥补膝部外侧阻滞不佳缺陷。

随着临床医疗技术的发展，超声技术已广泛应用于临床的各个领域，如检查、诊断及定位[5]。而且超声引导下定位神经阻滞使解剖结构和注药过程清晰可见[6]。股神经是混合神经，包括运动和感觉两类神经纤维，股神经阻滞虽然阻滞支配下肢的部分交感神经纤维，但不易引发全身性低血压，且不会对患者下肢血流产生影响[7]。有文献指出股神经阻滞对患者血流动力学的改变影响很小，这对因血流动力学波动造成不良后果的患者是十分有益的[8]。

随着外科技术的提升，髌骨骨折内固定取出手术时间短、出血少，一般无需行下肢止血带处理，大部分患者只需给与股神经阻滞即可完成手术，但是少数患者需要阻滞股外侧皮神经，本研究中对所有患者均给与股神经股外侧皮神经阻滞，效果良好。但是目前很多患者对超声下神经阻滞技术了解很少，对下肢运动未能完全阻滞的情况下能否保证手术没有疼痛心里存在怀疑，焦虑情绪明显，而且神经阻滞穿刺时存在一定的疼痛，可能会加重患者的恐惧心理。一旦超声下神经阻滞完成，术中手术时又无明显疼痛，患者恐惧紧张情绪就会随着缓解。本研究中单纯神经阻滞患者在麻醉操作时SAS 评分比麻醉前上升契合了这个反应。有文献指出在区域阻滞前10 ～15 min 可持续泵注右美托咪定0.2 ～0.7μg/（kg·h），使患者获得满意镇静，避免紧张和焦虑，增强患者的舒适度，且对呼吸无明显抑制作用[3]。本研究患者采使用右美托咪定组的患者在麻醉时与术中以及术后其SAS 评分明显低于单纯超声下神经阻滞组，麻醉穿刺时VAS 评分同样低于单纯神经阻滞组，表明给予者右美托咪定后，可以有效减轻患者穿刺时的疼痛，消除患者的焦虑与紧张情绪。

综上所述，在髌骨骨折内固定取出手术中，右美托咪定联合超声下股神经、股外侧皮神经阻滞，有效减少焦虑，并发症少，是一种行之有效的麻醉方法。