经皮穿刺置管引流以及局部化疗联合医用臭氧治疗脊柱结核脓肿

丁相东 罗明 周上清 陈琴

全球结核病 ( tuberculosis，TB ) 控制形式非常严峻[1]。中国是全球结核负担最重的国家之一，2015 年估算发病数 93 万例，发病率为 68 / 10 万，发病数居世界第 3 位[2]。骨关节结核约占结核病总数的 5%～10%，其发病率呈上升趋势，其中脊椎结核约占所有骨关节结核的 50%～60%[3-4]。脊椎结核致残率很高，严重影响患者的正常生活。脊椎结核的外科手术治疗效果可，可以改善患者的生活质量。但是脊椎结核围术期并发症发生率高，王锡阳等[5]报道，脊柱结核患者的术后并发症发生率为 15.4%。微创手术创伤小，在脊柱病变应用日益广泛，目前在脊柱结核治疗方面亦日趋成熟，被普遍认可和采纳[6-7]。微创手术已经成为活动期脊柱结核保守治疗和开放手术治疗的中间桥梁。在全身结核化疗的同时，对于不伴严重椎体后凸畸形、严重脊柱不稳及严重神经功能障碍的活动期脊柱结核患者，对椎旁脓肿采用 CT 引导下经皮穿刺置管，进而清除脓肿病灶和持续局部抗结核药物化疗，多数患者可以顺利进入稳定期，只有少数患者转为开放手术治疗。笔者 2015 年 7 月至 2017 年 6 月期间，采用 CT 引导经皮穿刺置管灌注化疗联合医用臭氧治疗脊柱结核脓肿患者 65 例，取得了满意的疗效，现总结报告 如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 确诊为脊柱结核脓肿；( 2 ) 年龄 18～70 岁，男女不限；( 3 ) 不伴严重椎体后凸畸形、严重脊柱不稳及严重神经功能障碍；( 4 ) 接受规范化全身抗结核化疗，并定期随访。

2. 排除标准：( 1 ) 伴有严重椎体后凸畸形、严重脊柱不稳及严重神经功能障碍；( 2 ) 妊娠、哺乳妇女，患有精神疾病或者医生认为不能配合治疗的其它情况；( 3 ) 患者依从性差，未定期随访。

二、一般资料

本研究共纳入 110 例，其中男 51 例，女 59 例，临床表现主要有不同程度的低热、胸腰背痛、活动受限等。所有患者均接受规范的全身抗结核治疗，其中接受异烟肼溶液联合医用臭氧溶液脓腔交替保留灌注治疗者分入治疗组，接受单纯异烟肼溶液脓腔局部化疗者分入对照组。治疗组 65 例，平均年龄为 ( 36.1±12 ) 岁，脓腔直径 ( 5.4±1.5 ) cm；对照组 45 例，平均年龄 ( 35.7±13.1 ) 岁，脓腔直径为 ( 4.9±1.6 ) cm。治疗组耐药结核 17 例 ( 36.2% )，复治 19 例 ( 29.2% )；对照组耐药结核 12 例 ( 40.0% )，复治 14 例 ( 31.1% )。治疗组和对照组的平均随访时间分别为 ( 16.5±4.7 ) 个月和 ( 17.8±5.3 ) 个月。两组患者基线特征差异无统计学意义 (P＞0.05 ) ( 表 1 )。

表 1 治疗组与对照组患者基线情况Tab.1 Baseline characteristics of the treatment group and control group

三、术前准备

治疗方案均由患者自愿选择是否使用医用臭氧。所有患者均接受规范化的系统性抗结核治疗，手术前接受标准的抗结核治疗 2 周，有脊髓压迫的患者抗结核治疗的同时进行手术。拔管后也要继续按照标准化方案联合用药，足量、足疗程完成治疗。对于耐药的患者方案中至少包含 5 种未使用过的药物或者根据药敏试验制订治疗方案，总治疗时间至少 9 个月。治疗期间监测肝肾功能、血细胞计数、血沉 ( erythrocyte sedimentation rate，ESR )、C 反应蛋白 ( C-reactive protein，CRP ) 等指标。对于一般情况差不能耐受手术的患者，先接受支持治疗以增强对手术的耐受能力。

四、治疗方法

术前行 CT 扫描定位病变椎体和脓肿，确定最佳穿刺点、穿刺路径及深度。植入引流管后，去除脓液及液化坏死组织，并送细菌培养、药敏试验及病检，并用大量异烟肼溶液 ( 生理盐水：异烟肼 500 ml∶ 1.0 g ) 反复冲洗干净残留的脓液及液化坏死组织后，连接冲洗管和引流管，最后缝合并固定。引流管数目视病灶及脓肿大小和多少而定，2～5 根不等。

术后当天行异烟肼溶液冲洗后，对照组予以异烟肼注射液充满脓腔行局部化疗，保留 24 h 后再行异烟肼溶液冲洗至清亮，每周 2 次；治疗组予以 20 mg / L 的臭氧溶液 ( 制备方法：20 ℃ 常温下以臭氧治疗仪制备浓度 40 mg / L 医用臭氧 50 ml，将其注入 100 ml 软袋生理盐水混匀 ) 腔内灌注保留 24 h，然后予以异烟肼注射液充满脓腔行局部化疗，闭管保留 24 h，每次治疗后用异烟肼溶液冲洗至清亮，每周 2 次。术后应用广谱抗生素 5～7 天。术后只要患者条件允许，可以尽早下床适当活动或在支具保护下适当活动。

五、拔管标准

局部无炎症表现，体温恢复正常，ESR、CRP、 血红蛋白 ( hemoglobin，HGB ) 基本正常；B 超或 CT 复查脓腔内无残液；冲洗前引流管引流液清亮，引流量＜10 ml / 天；连续 3 次不同日的引流液结核分枝杆菌 DNA 检测阴性。符合以上标准可拔除引流管。

六、药敏检测

收集每例患者的病灶组织或者脓液行结核分枝杆菌培养和药敏试验。每例患者除进行常规的药敏试验外，还需进行以下培养，无药培养基培养、含异烟肼培养基培养、臭氧培养和异烟肼加臭氧培养。臭氧培养是将结核分枝杆菌用臭氧溶液处理后 10 min 用无药培养基培养，异烟肼加臭氧培养是将结核分枝杆菌用臭氧溶液处理后 10 min 用含异烟肼的培养基培养。

七、随访

全身化疗期间定期复查 ESR、CRP、HGB、肝肾功能等常规指标，术后每月复查 MRI 检查观察脓肿消退、组织炎性水肿及神经压迫情况。拔管出院后每 3 个月门诊随访一次。根据患者脓肿消退、置管时间、术后神经功能恢复情况、局部复发率评估治疗效果。

八、脓肿疗效评价

治愈：脓肿完全吸收；显效：脓肿直径小于原来的 1 / 2；有效：脓肿直径为原来的 1 / 2～1 / 3；无效：脓肿直径缩小＜1 / 3。所有的疗效评判均在术后 2 个月内。

九、统计学处理

采用 SPSS 19.0 软件进行统计学分析。计量资料以x-±s表示，比较选择t检验；计数资料比较选择χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

一、手术情况

所有患者均在全身化疗的基础上，在 CT 引导下行椎旁脓肿经皮穿刺置管术。术前影像学检查结果提示有不同程度的椎体破坏、死骨、后凸畸形 ( 均＜30° ) 及椎旁脓肿形成。在 CT 引导下，所有患者穿刺置管顺利，没有出现大出血、气胸、内脏及神经损伤等与手术操作有关的并发症。

二、术后治疗及恢复

治疗组平均置管时间为 ( 33.4±14.1 ) 天，对照组为 ( 45.3±15.2 ) 天 (P＜0.01 )，置管部位均没有形成窦道和交叉感染。治疗 2 个月时，治疗组完全吸收 15 例，显效 25 例，有效 19 例，总体有效率 90.8%；对照组脓肿完全吸收 5 例，显效 14 例，有效 16 例，总体有效率 77.8% ( 表 2 )。拔管时，所有患者的临床表现以及血液学指标均明显的改善 ( 表 3 )。所有患者的脓液均进行了结核分枝杆菌培养和药敏实验，对照组培养阳性率为 66.7%，耐药菌占 40.0%，治疗组培养阳性率为 72.0%，耐药率为 36.2% ( 表 4 )。治疗组神经功能 ( ASIA 分级 ) 恢复更好 ( 表 5 )，其中 C 级 5 例、D 级 43 例，除了 2 例 ( 3.1% ) 仍为 D 级外，其他均恢复到 E 级；对照组 C 级 3 例、D 级 30 例，治疗后 2 个月仍有 5 例 ( 11.1% ) 为 D 级。同时对所有的结核分枝杆菌，均应用了臭氧进行了药敏试验，如图 1 所示，展示了治疗组中 6 组典型的结核分枝杆菌培养图片，结果示臭氧对耐药的结核分枝杆菌均有较好的疗效，增加了异烟肼的敏感性。使用臭氧后，治疗组的置管时间缩短了 12 天左右。至随访结束，治疗组局部复发率只有 4.6%，而对照组局部复发率却高达 17.8% (P=0.023 )。治疗期间，发生 1 例脱管，2 例在灌注时灌注液自引流管周围外溢，经重新置管及处理后治愈，5 例在全身化疗期间出现药物性肝损害，经保肝等处理后痊愈，随访过程中无再发肝损害。

表 2 脊椎结核脓肿治疗效果评价 [ % ( n ) ]Tab.2 Treatment effect evaluation of spinal tuberculosis abscess [ % ( n ) ]

表 3 治疗前和拔管时血液学指标变化Tab.3 Changes in hematological parameters before treatment and after extubation

表 4 结核分枝杆菌培养和药敏结果 [ % ( n ) ]Tab.4 Culture and drug susceptibility results of mycobacterium tuberculosis [ % ( n ) ]

表 5 术后 2 个月神经功能 ( ASIA 分级 ) 恢复情况Tab.5 Recovery of neurological functions ( ASIA classification ) 2 months after surgery

讨 论

图 1 治疗组中敏感株和耐药株结核生长情况Fig.1 Growth of sensitive and drug-resistant strains in the treatment group

脊椎结核致残率很高，严重影响患者的正常生活，外科手术是其主要治疗手段之一，但是传统的手术创伤大、费用高，且术后并发症发生率高[5]。一些体表较浅的脓肿，可以通过小切口引流，但是许多的脓肿位置较深，小切口引流往往暴露困难。对于位于腰大肌、髂窝等位置较深的脓肿，往往需要常规手术，但是局部重要组织多，创伤大，风险高。对于一些较轻微的脊柱结核或者结核相关的瘫痪，通过引流加局部化疗能够治疗的患者，并不需要传统的开放性手术[6]。微创手术是医学发展的方向。对于脊椎结核脓肿的治疗，相比传统的开放手术而言，微创手术操作简单、耗时少、费用低，通过充分引流去除脓肿同样可以达到减压的作用，可以减少医源性创伤和术后并发症，并且通过引流管还可以持续高浓度局部给药，以增加疗效。本组患者中，110 例符合入组标准，所有患者在 CT 引导下行椎旁脓肿穿刺置管顺利，没有出现大出血、气胸、内脏及神经损伤等与手术操作有关的并发症。并发症发生率很低，与报道相符。但是脊柱结核微创手术也具有其自身的局限性，并不能解决所有的脊柱结核的问题，有形成窦道的风险，尚无标准的局部化疗方案，对医院硬件设施和术者的水平有一定的要求等。总的来说，脊柱结核微创手术代表着脊柱结核外科治疗的一个发展方向，是传统开放手术的重要补充，但并不能完全取代之。

由于抗结核药很难进入液化坏死病灶的核心区域，因此全身用药的情况下，局部浓度很低。为了提高脊椎结核的局部控制率，CT 引导下脓肿穿刺置管引流的患者，可以持续局部化疗，局部化疗时药物浓度是全身化疗的成千上万倍，可以达到迅速杀灭结核分枝杆菌的效果。由于脓肿来源于椎体或者椎体附件的破坏，因此多数情况下脓肿与破坏灶是相通的，一般 1～2 根导管就足够，实在不通或者有分隔多腔，通过添加引流管达到引流目的。但是由于耐药结核的比例越来越高，导致置管时间长，复发率高，因此急需进一步提高局部控制率，减少患者负担，降低复发率[4]。

臭氧具有极强的氧化能力，对细菌、病毒、真菌、原虫都有杀灭作用，已经被应用于各个方面，比如污水的处理[8]、皮肤疾病[9]、口腔感染[10-11]、食物的储存[12]等。最近研究表明臭氧对结核分枝杆菌有很好的杀灭效果，Seki 等[13]报道，在臭氧溶液中，15 min 便可以将结核分枝杆菌杀灭。臭氧是通过损伤结核分枝杆菌细胞膜中不饱和脂肪酸结构，从而引起细胞损伤发挥作用[14]。同时结核分枝杆菌属厌氧菌，其致病力与脂质有关，特别是糖脂的衍生物索状因子更为重要。由于自由基酶活性的增加，臭氧促使脂质的分解和消耗，致使结核的致病力下降。国外有关文献报道，体内外试验证明臭氧水可降低耐药结核分枝杆菌的耐药性，增加其对异烟肼、利福平、卡那霉素等药物的敏感性[15-16]。

医用臭氧能够有效弥补单纯局部持续化疗的不足，局部化疗联合医用臭氧能防止耐药现象的发生，同时对已发生耐药的结核分枝杆菌两者可以起到很好的协同杀灭作用。对于化疗药物不能充分接触的组织和部位，比如被侵蚀破坏的椎体、椎间隙、椎管以及位于病灶上面部分的无效腔间隙，气态形式的臭氧可以很好地弥散、充斥、渗透进去，起到迅速的杀菌效果。而液态形式的臭氧水则可以有效杀灭位于病灶下面部分间隙的结核分枝杆菌。回顾性分析结果与前期报告一致，联合医用臭氧，脊椎结核的局部复发率从 17.8% 下降至 4.6%。

臭氧浓度是临床使用中需要考虑的一个重要因素。李宗玉[17]较全面地研究了臭氧溶液在清创、局部应用、对组织的毒性和安全性，认为局部应用特定浓度的臭氧溶液能促进创面愈合并且安全可靠。李韶辉等[18]研究发现 50 mg / L 和 30 mg / L 两种浓度的臭氧在实验兔股动、静脉旁注射进行镇痛治疗是安全的。何晓峰等[19]制定经皮腰椎间盘臭氧注射术规范化条例，注射臭氧浓度范围在 25～50 mg / L。在对微生物的杀灭方面，臭氧的作用与其浓度成正比，但并不是浓度越高越好。一般认为，当医用臭氧浓度达到 30～70 mg / L 时可导致组织结构破坏，临床治疗一般应用低浓度的臭氧。实验表明在 5～ 25 ℃ 下，臭氧浓度为 16.58 mg / L 时，对细菌和真菌均有较好的杀灭作用[20-21]。因此笔者选用了 20 mg / L 浓度的臭氧溶液，药敏实验也表明对结核分枝杆菌有很好的杀灭作用，在临床治疗中取了较好的疗效，缩短了置管时间 12 天左右，局部复发率明显降低。同时临床证实臭氧还可以抑制炎症反应，加速创面修复和愈合，在缩短置管时间方面也起到了一定的作用[22-23]。

综上所述，对于不伴严重后凸畸形、严重椎体不稳及截瘫的脊柱结核脓肿，在 CT 引导下行椎旁脓肿经皮穿刺置管术后，异烟肼溶液联合医用臭氧溶液局部治疗安全有效，且对耐药结核有效，在临床具有潜在的应用前景。