多学科会诊在胸部肿瘤临床医师规范化培训中的应用

邢时云 何思思 叶娟 张琼

【摘 要】胸部肿瘤的诊断及治疗涉及多个科室相互合作，也是规培教学的重要内容，采用最佳的教学手段有利于教学质量的提高。胸部肿瘤科疾病复杂，多学科会诊（MDT）模式在满足多元化的胸部肿瘤治疗同时，也为规培生提供了更好的教學模式。本文围绕MDT在胸部肿瘤规培教学中的应用，分别阐述了MDT在规培教学中的必要性、应用方式及效果评价。

【关键词】多学科会诊;胸部肿瘤;规培教学;应用

【中图分类号】R19【文献识别码】B【文章编号】1002-8714（2020）01-0035-01

多学科会诊（multidisciplinary diagnosis and treatment， MDT）全称多学科协作诊治模式，是由多学科资深专家以共同讨论的方式，对一个病例进行汇总讨论，将各科室掌握的最新知识，汇集起来，结合病人的疾病分期、身体状况、心理承受能力以及家庭经济状况，权衡利弊，为患者制定个性化诊疗方案的过程，最终使患者受益。在这种治疗模式中年轻医生不但可以从其他科室医生的发言中，获得新知识，取长补短，使自己的知识得到拓展，还可以获得很多书本上学不到的知识。因为MDT具备以上优点和特色，目前已被广泛的应用于肿瘤的临床治疗中。我院自2018年4月成立遵义医学院附属医院胸部肿瘤MDT协作组，主要针对诊断困难、治疗复杂、疗效差的胸部肿瘤，已完成14次MDT讨论，共包括70余例疑难患者的治疗，最大程度的延长了患者的生存期、改善其生活质量，得到患者及家属的一致好评，同时也得到医院领导的支持和高度重视。胸部肿瘤是住院医师及研究生规培的重要教学内容，我院在MDT过程中注重对常见及多发胸部肿瘤的流行病学、病因、诊断要点（特别是影像诊断部分）、肿瘤分期、治疗原则等做详细讲解，规培生参与讨论环节，这大大激发了学生们的学习兴趣，锻炼了他们的临床思维，也促使他们将书本知识更好的应用于临床，加深其对书本知识的理解、记忆更加牢固。这也为规培生毕业进入工作岗位后胜任肿瘤临床医疗工作奠定坚实的基础[1]。

1 MDT在胸部肿瘤规培教学中应用的必要性

对于胸部肿瘤的诊断及治疗目前强调综合诊断及治疗。具体就是依据患者的一般情况、原发灶部位、病理类型、肿瘤分期及发展趋势，有效应用现有的医疗手段及方案进行合理的治疗。这种综合治疗应以循证医学为前提的多学科共同合作的方式进行。胸部肿瘤除了手术、放化疗，还有分子靶向治疗、免疫治疗、介入治疗及中医药治疗等。无论哪种方法单独使用都有其局限性。影像科及病理科在初治患者病理类型的明确、临床分期发挥了重要作用，为肿瘤科医生提供了宝贵的第一手资料。对于早期患者一般首选外科手术切除为主，对术后有残留或者分期晚的肿瘤患者，还需术后辅助放化疗或分子靶向治疗。针对瘤体大无法手术完整切除，术前的新辅助放化疗也显得尤为重要。因此，采用单一科室的诊断及治疗决策对于胸部肿瘤科很难，也是远远不够的。因此就需要寻找一种更有效、让患者真正获益的治疗模式。多年的临床实践证明，MDT模式非常适合胸部肿瘤的临床治疗。

我院胸部肿瘤常见及多发的肿瘤有肺癌、食管癌、胸腺瘤等，在规培生入科时除了诊疗流程的熟悉之外，上述常见肿瘤的病因、诊断、分期及治疗等教学内容科室已安排相关规培老师讲解及培训，查房时的提问也发现学生回答的很好、记得比较清楚，但是具体到某个患者的肿瘤分期以及治疗方案的制定时，大部分学生回答不确切或者没有自信，这也是理论结合实际必须成长的过程。针对临床教学过程中发现的问题，MDT讨论环节会让学生自主发言，提出不懂的问题，老师现场解答。例如影像科老师解读本次MDT涉及的不同患者的胸部CT影像特点、病理科老师讲解免疫组化在肿瘤诊断中的重要性等。MDT模式让医学生不再觉得学习医学知识很枯燥、乏味，能将书本上学习的医学理论知识应用到临床很有成就感，同时产生了强烈的职业责任感[2]。因此MDT是胸部肿瘤规培教学最有效的方式。

2 MDT在临床教学中的应用方式

我们胸部肿瘤科MDT团队包括有：胸外科、呼吸科、介入科、内镜室、病理科及影像科等。我科MDT实施固定为每周四下午四点半，固定地点为胸部肿瘤科景观办公室。具体模式为：首先规培生完成病史汇报、同时浏览患者影像学、病理学及基因检测图片和报告;若有遗漏部分或错误的地方由同治疗组主治医师补充并纠正，同时主治医师提出患者的诊断、分期、拟实施的下一步治疗方案以及在诊疗过程中遇到的困难（包括既往的治疗手段效果欠佳且患者合并多种并发症，或肿瘤部位靠近重要脏器、多次取材的病理结果仍不能最终确诊等情况）;然后同组主任医师做简短病史总结。最后是讨论环节，各个科室的专家自由讨论，规培生对每个专家的发言作细致、完整的记录，待每个专家发言完毕后可以对不懂的知识点、不同的想法当时提出，专家作详细解答。在MDT结束后进一步复习指南、查阅相关文献。每个规培生做的笔记和复习的内容在一周内完成，最后交给规培老师统一检查并检测学生掌握的情况[3]。

3 MDT在胸部肿瘤规培教学中的教学效果评价

平时的教学大多是灌输式比较多，规培生在被动式记忆临床知识的时候容易产生疲惫和厌学的心理，有学生反应需要记得内容越来越多觉得很辛苦、也容易遗忘。因此我们也在探索一种更好的教学模式，希望带动学生的积极主动学习的方法[4]。因此，我科在2016、2017、2018级规培的住院医师及研究生中系统开展MDT模式的教学，大部分规培生能积极、主动参与其中，并普遍反馈：目前我科的MDT模式教学对胸部肿瘤学习的兴趣、自信心明显提高，对学习的焦虑感、疲惫感明显下降，规培生之间相互讨论、相互学习的氛围越来越好，大部分学生希望我科的MDT模式的教学能持续开展。

也有一部分学生反应在MDT模式中，除了汇报病史部分由规培生独立完成，更多的希望在拟实施的治疗方案部分可以首先由规培生提出几种可能的设想、并详细阐述其理由。经MDT协作组讨论后考虑该方法可以有效的提高学生的学习趣味性以及创新性思维，目前已作出改进。并鼓励规培生在以后的MDT模式学习中有新的想法也可以大胆提出并共同作出改进，促进我科MDT教学模式持续、合理、有效的进行，以提高我科的教学水平。

4 结语

肿瘤学的飞速发展，治疗方法和手段日益更新、不断成熟，迫切需要一种安全、质量、有效、及时的以患者为中心的医疗服务模式，即多学科协作诊治模式。这种模式最早在欧美国家应用，现已很成熟，英国甚至立法，每一位癌症病人都需要经过MDT综合治疗，而且只有接受了MDT综合治疗后才可以去报销医疗保险。我国卫生行政部门在2010年开始组建全国肿瘤规范化诊疗委员会，并不断推出肿瘤诊疗规范，提倡恶性肿瘤患者应用MDT模式[5]。MDT是医疗持续改进的原动力，是推行肿瘤专业化、规范化和个体化综合诊断、治疗的重要模式和发展方向。MDT要求临床医师在做好目前临床工作的同时加强学习，包括指南的更新、国内外新的临床试验对临床的贡献、肿瘤基础前沿知识的进步等。在不断学习、更新知识的同时，总结既往治疗经验、临床困惑，结合我科实际情况开展适合自己的临床试验以及基础实验，有利于年轻医师快速成长并推动学科发展。规培老师是各个科室主治医师以上级别担任，规培老师临床技能的提高、科研水平的提高能更好的促进教学质量的提高，满足学生多层次的学习需求。在MDT模式教学过程中规培生全程参与，教师与学生可以零距离的交流和互动，培养学生的主人翁意识，将循证医学引导的临床思维习惯和肿瘤综合治疗的规范化理念传递给学生。

参考文献

[1] 杜敏娟.浅析MDT在结直肠肿瘤规培教学中的应用[J]， 卫生教育，2018，0（6）：114-115.

[2] 张孟贤，杨丽，韩娜等.MD联PBL+CBL教学法在肿瘤科专业型研究生及规培医师临床教学中的应用研究[J]， 中国医学教育技术，2018，32（5）：561-564.

[3] Dubcy S，Dubcy A K.Promotion of higher order of cogn ition inundergraduate medical students using case-based approach[J].J Edu Health Promot，2017（6）：75.

[4] Kantar LD，Massouh A .Case-based learning ：What trad itional curricula fail to teach[J].Nurse Edu Today ，2015，35（8） ：c8- c14.

[5] 強化多学科综合治疗在肿瘤学教学中的作用[J]， 基础医学教育，2012，14（5）：367-369.