超声引导下全麻喉罩通气患者左侧颈内静脉穿刺点的选择

蔺婷婷，刘环秋，李 飞，麻海春，冯艳华，崔常雷*

(吉林大学第一医院 1.麻醉科；2.妇产科，吉林 长春130021)

终末期肾病长期接受血液透析的患者，多有过临时或者长期中心静脉导管留置史，有研究表明长期或多次的中心静脉置管会引起血管的继发性改变，如穿刺部位内膜增厚，纤维蛋白鞘形成以及附壁血栓形成剂血管腔不同程度狭窄等。或反复穿刺过程中穿刺针、导丝以及导管的反复试探均会增加血管内膜损伤风险，从而继发血栓形成、感染、静脉撕裂、巨大血肿等。而中心静脉置管多选取在右颈内静脉进行，因此对于曾有过多次穿刺置管史或多次穿刺未成功的患者，为防止对右侧颈内静脉的进一步损害，我们尝试在左侧颈内静脉进行穿刺置管。为了减少患者的紧张与焦虑，导管置入术多在麻醉诱导完成后进行。喉罩置入后，颈内静脉与颈总动脉的位置和解剖关系发生改变，增加了静脉穿刺的难度和穿刺颈总动脉与周围组织的风险，为了避免动脉穿刺以及穿刺左侧胸导管的风险，分别选取在3个位点行超声引导。本研究以喉罩全麻患者为观察对象，拟探讨超声引导下不同位点对左侧颈内静脉穿刺成功率与并发症的影响。

1 对象与方法

1.1 对象本研究经过本院伦理委员会的批准，并与患者或家属签署知情同意书。入选标准：选取行肾异体移植术的ASA III或IV级，有过颈内静脉多次穿刺史或置管史并且导管放置时间超过一周，以及经颈内静脉达到3次及以上血液透析，但目前已拔出颈内静脉导管的病人。年龄小于70岁，所有患者必须禁食6 h，禁饮2 h。排除标准：手术前未禁食，体重指数BMI大于30 kg/m2，有颈部手术史，以及穿刺部位存在感染的患者。

1.2 定位方法患者入室进行常规监护(五导联心电图，无创血压，血氧饱和度)，在麻醉诱导前所有患者平躺于手术床上，并将患者头部从中线向右旋转30度，由同一名经验丰富的麻醉医生操作多普勒超声扫面仪，将超声探头外涂碘伏置于胸锁乳突肌处，横切扫描左侧颈内静脉与颈总动脉，以不压迫血管为原则接触胸锁乳突肌，分别在高、中、低三个位点测量颈内静脉直径B，颈总动脉直径A以及颈内静脉与颈总动脉的重叠率C。C值为颈内动静脉的重叠距离与颈总动脉直径的比值。

1.3 麻醉方法所有患者都采取全麻快速诱导与维持，静脉给予芬太尼3 μg/kg,丙泊酚2-2.5 mg/kg,顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，30-50 kg患者选用3号喉罩，50-70 kg患者选用4号喉罩，给氧去氮2 min后置入喉罩，将喉罩沿着硬腭和咽部的弧度向前推进，当无法再向前推进并对位后向气囊内注入标准量气体。成功放置喉罩的标准如下：手控呼吸时挤压气囊时通气阻力较小，机控呼吸时双侧胸廓对称样起伏，无引流管或嘴部漏气，吸气压力峰值小于20 cmH2O，双侧听诊呼吸音对称清晰且检测不到漏气。三组患者均采用以下的通气模式：(潮气量：6-10 ml/kg，呼吸频率10-12 min-1，吸气时间与呼气时间比=1∶2，新鲜气体流量2 L/min)，并以同样方式在高、中、低位三点进行超声扫描观察颈内静脉与颈总动脉的位置变化并记录研究数据。

1.4 穿刺置管过程去枕平卧，将患者从头部中线向右旋转30度，于肩部垫一薄枕，取头低位，常规消毒后铺无菌洞单，将超声探头抹上涂耦合剂后带无菌保护套，使探头置于颈部，三组患者均采用平面外的超声引导方法，使探头横向放置于颈部各位点处，垂直于颈内静脉方向上下滑动，使颈内静脉横截面处于屏幕中央，在探头侧穿刺针以30-45度进针，及时调整进针的方向与角度，使得针尖始终朝向颈内静脉横截面的中心。当针尖刺破静脉前壁后管腔可见一小段强回声影，进针同时开启负压回吸，同时看见暗红色血液流出便可停止进针并完成置管，固定导管后穿刺完毕。

2 结果

2.1 一般结果三组患者性别比、年龄、体重及身高差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 三组患者一般资料对比(n=60)

2.2 置入喉罩前后各位点变化情况与喉罩置入前相比，置入后左侧颈部高位点与中位点颈内静脉与颈总动脉重叠率均增加；超声显像结果提示：置入喉罩前，左侧颈部三个位点重叠率均较低；置入喉罩后，低位点颈内静脉与颈总动脉重叠率较低，而高位点与中位点重叠率明显增加(P<0.05)。与置入喉罩前相比，置入后高位点中位点颈内静脉管径减少，中位点颈总动脉直径减小(P<0.05)，其余位点变化无统计学意义，见表2、图1。

表2 三组患者置入喉罩前后不同位点A、B和C的比较

A：颈内静脉 B：颈总动脉 C：颈内静脉与颈总动脉重叠率。与置入喉罩前相比，aP<0.05。

2.3 各位点穿刺情况低位点患者进行穿刺置管的首次成功率、试探次数、总穿刺时间与并发症明显低于高位组与低位组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者穿刺置管成功率及并发症发生率的比较 (x±s)

低位点置管成功率与其他位点比较差异具有统计学意义，bP<0.05。

图1 置入喉罩后各位点动静脉变化情况

图2 经过多次穿刺置管后的右侧颈内静脉明显狭窄

3 讨论

接受全身麻醉气管插管的患者均出现应激反应，诸如高血压、心动过速、呛咳和颅内压增高等。而喉罩具有安全、舒适、心血管反应小等诸多优点，从而可避免因插管所带来的不良反应[1]。颈内静脉是血液透析中心导管的首选位置，因为与动静脉内瘘相比诸如狭窄、感染或血栓等并发症认为是罕见的[2]；传统上讲，颈内静脉导管插入术是考虑到这些解剖标志物的情况下进行的，特别是与胸锁乳突肌相关的情况下，所以在喉罩置入后颈内静脉穿刺难度的影响因素不仅包括胸锁乳突肌位置的变化和难以触及的颈总动脉搏动，以及使用常规搏动定位法所选择的颈内静脉穿刺点位置的改变[3]。而我们通常进行的中心静脉置管多在右侧颈内静脉，因为右颈内静脉较粗，并且与右头臂静脉、上腔静脉几乎成一直线，并且右侧胸膜顶又低于左侧。但对于有过颈内静脉穿刺史或置管史以及留置时间较长者，有研究表明血管会发生继续性改变，如穿刺位点内膜增厚、纤维蛋白鞘的形成以及颈内静脉狭窄等(如图2所示)。另外临床上多采用经皮盲穿的方法放置导管于颈内静脉中，其穿刺一次成功率偏低，需要反复穿刺，在反复穿刺过程中穿刺针、导丝以及导管反复试探均也增加了血管内膜损害的风险[4]。所以对于这样的患者为防止对血管的进一步损害，选择左侧穿刺是一种更好的选择。对于左侧置管，由于其解剖特点，盲探穿刺置管可能会导致血气胸与胸导管损伤。而通过超声引导可实时清晰显示穿刺针及与颈部解剖结构，避免盲探穿刺可能带来的损伤胸导管及胸膜等[5，6]。本研究显示，在超声引导下进行左侧颈内静脉置管术并未出现损伤胸导管及胸膜等并发症。并且本实验中选用改良式低位穿刺法，穿刺点选择在胸锁乳突肌前缘，穿刺方向对准胸锁乳突肌的锁骨头外侧缘，改良的主要依据是这一穿刺点直接投射于颈内静脉下段，其高度略高于传统的低位穿刺点，但低于环状软骨水平，可有效避开颈动脉窦和颈动脉小体，其下方高于锁骨上缘约2.0-2.5 cm，可避免穿刺时损伤胸膜顶，中间可避开丰富的胸锁乳突肌，穿刺针绕过的结构少，距离短，过程更为简单方便。

本研究观察表明喉罩置入对颈总动脉的影响不同于颈内静脉，喉罩置入后颈总动脉直径变化不明显，而是明显地向颈内静脉后方移位，究其原因可能是因为颈总动脉管腔压力大，管壁比较厚且弹性高，受挤压后虽然直径并未减少，但颈总动脉位置更加靠近内侧的喉罩套囊，所以走形明显变化。而颈内静脉管腔压力小，管壁弹性弱，导致受挤压后横截面积明显缩小，使得穿刺的难度大大增加[7-9]。结果提示左侧高位点颈内静脉与颈总动脉重叠率明显增加，原因是置入充气的喉罩后使高位点处血管与周围组织更容易受到挤压，使颈内静脉与颈总动脉移位较大，甚至出现高度重叠，使得颈内静脉受挤压而变窄，同时增加了动脉穿刺的风险[10]。而重叠率在中位点(对应于喉罩的尖端)比在高位点(对应喉罩的最宽位置)增加高更多，原因是在中位点的颈内静脉与颈总动脉在冠状面的自然解剖位置相对于其他位点更近，T等人研究观察结果表明在甲状软骨水平及环状软骨水平的颈总动脉和颈内静脉的距离分别为(1.9+1.4)mm和(0.9+0.7)mm，因而置入喉罩后重叠率反而更高[10]。左侧低位点重叠率最低，因其位置已低于喉罩远端，因此该位置的动静脉几乎未受影响，结合选用改良式低位点穿刺尝试次数较少，穿刺时间与并发症较中位点明显减少。

综上所述，喉罩置入后穿刺难度增加不仅是因为动静脉重叠率高，也要考虑到血管整体移位而要重新选择穿刺点的因素，而在超声引导下提供了可视化的机会，不仅增加穿刺成功率，而且减少了如动脉穿刺血肿等并发症的风险。当右侧有穿刺禁忌症或不宜多次穿刺时，左侧穿刺尽量选择改良式低位颈内静脉穿刺置管，明显缩短了穿刺置管时间，穿刺置管成功率较高(特别是首次穿刺成功率)，误伤动脉与胸膜的并发症较低，较适宜喉罩置入后的左侧颈内静脉穿刺。