四平汤对代谢综合征胰岛素抵抗的影响

叶彬华 林 莉 陈小倩 郑凯林

代谢综合征(Metabolic Syndrome，MS)是一组以中心性肥胖为基础，合并多种代谢紊乱的症候群。目前代谢综合征的病因尚不明确，随着社会环境及生活方式的改变，一方面因经济及食品加工工业的发展，民众热量摄入普遍增加，另一方面出行方式的改变也导致大众运动减少，肥胖人群数量增加。随着代谢综合征进展可出现一系列心脑血管疾病，甚至导致某些消化系统肿瘤及与性激素有关的癌症发病率增加，我国的代谢综合征患病率高达33.9%[1]。对于慢病的治疗，中医提倡辨证调整体质，根据体质的症候特点，补虚泻实，调整阴阳，以平为期。气滞湿阻证是代谢综合征常见证型[2]，本研究针对气滞湿阻证的代谢综合征患者确立行气化湿治疗原则并观察疗效。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取我院门诊及体检中心2018年1月至2019年6月就诊的患者80例，以随机数字表分为两组，试验组37例，其中男性22例，女性15例，平均年龄(54.86±11.07)岁；对照组43例，其中男性36例，女性17例，平均年龄(57.21±11.56)岁，两组患者在性别、年龄、病程、主要合并疾病及用药等基线资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准：根据IDF关于代谢综合征诊断标准的建议[3]，必要的条件为男性腰围≥90cm，女性腰围≥80cm，并具备以下任两项：①空腹血糖(FPG)≥5.6mmol/L，或已确诊是2型糖尿病，或已经接受相应的降糖治疗者。②血压≥130/85mmHg，或已确诊是高血压或已经接受降压治疗者。③甘油三酯(TG)>1.70mmol/L；或(HDL-C)男性<0.9mmol/L，女性<1.1mmol/L；或已经接受了上述血脂异常情况的特殊治疗。

1.2.2 中医诊断标准：气滞湿阻证辨证标准参照2011年《糖尿病合并代谢综合征中医诊疗标准》[4]和《中药新药临床研究一般原则》[5]，同时具有下面症状中任意2项主症和任意2项次症，诊断成立。主症：脘腹胀闷，倦怠乏力，肢体困重，胸胁胀闷，不耐疲劳，多食易饥，舌胖大或舌边有齿痕，舌苔厚腻，脉象弦或略滑。次症：头晕，胸闷，心悸，失眠，口干，口苦，渴不欲饮，气短懒言，善太息，大便不爽或黏。

1.2.3 纳入标准：①年龄18～80岁；②符合代谢综合征诊断标准者；③中医辨证为气滞湿阻证患者；④若已确诊糖尿病，糖化血红蛋白应≤7.5%。尚未使用降糖药，或仅用糖苷酶抑制剂治疗。若合并高血压患者，使用2种以内降压药血压控制稳定在130/85mmHg以下。若合并高脂血症患者，仅使用他汀类降脂药；⑤同意并签署知情同意书。

1.2.4 排除标准：出现以下任意一项即予排除：①1型糖尿病及其他特殊类型糖尿病；②孕妇或哺乳期妇女；③严重的感染及心、肝、肾及血液等系统原发疾病者；④对试验用药不耐受或过敏者；⑤使用降糖、降压、降脂用药超过以上纳入标准规定之外的用药。

1.3 治疗方法

1.3.1 基础治疗：①健康教育。②医学营养治疗：根据静息代谢率水平及运动强度计算每日所需总能量，计算三大营养素的比例，以食物交换份的方式指导患者进食。③运动指导：根据每位患者年龄、接受能力、身体素质以及个人喜好选择不同的运动类型，其中以快走、慢跑、健身操等有氧运动方式为主，可配合抗阻运动。健康教育、医学营养治疗及运动指导由医院营养师专人执行，并采用微信方式进行定期监督随访。④合并用药者继续按照原治疗方案，不调整方案。

1.3.2 分组治疗：对照组予基础治疗。试验组在基础治疗上加用四平汤(北柴胡6g、炒苍术6g、白芍12g、厚朴10g、陈皮6g、炒枳实10g、炙甘草3g)，中药为北京康仁堂药业的全成分制剂，中药配药室统一配制。每日一剂，一剂共两袋，于早、午餐后用100ml开水冲服1袋。研究周期3个月。

1.4 观察指标 观察治疗前后患者中医证候积分、腰围、体重、BMI、FPG、FINS、HOMA-IR指标。HOMA-IR指数的计算公式：HOMA-IR=FPG(mmol/L)×FINS(mIU/L)/22.5。中医证候积分按《糖尿病合并代谢综合征中医诊疗标准》[4]设计的积分表，无症状者计0分，轻度者计1分，中度者计2分，重度者计3分。

1.5 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行分析，计量资料全部采用(均数±标准差)表示；符合正态性分布的，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；若不符合正态分布的，采用秩和检验。检验水平α=0.05。

2.结果

2.1 两组治疗前后中医症候积分及体重、腰围、BMI指标比较 两组治疗前后中医证候积分差异均有显著统计学意义(P<0.01)。治疗后组间比较也有显著统计学意义(P<0.01)。两组治疗前后腰围、体重及BMI差异均有显著统计学意义(P<0.01)。治疗后组间比较体重差异存在统计学意义(P<0.05)。

表1 体重、腰围、BMI和中医证候积分指标

2.2 两组治疗前后FPG、FINS及HOMA-IR指标 试验组治疗前后FPG、FINS、HOMA-IR差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗前后无统计学差异，治疗后组间比较FPG、FINS、HOMA-IR存在统计学意义(P<0.05)。

表2 空腹血糖、空腹胰岛素及HOMA-IR指标

3.讨论

中医根据代谢综合征的临床表现，将其归于肥胖、脾瘅、湿阻等范畴，病因与饮食不节、情志失调相关[6]，此外病因还包括年老及劳逸失调。一方面人们由于工作、学习及生活的压力增加，易导致肝郁气机不畅；另一方面现代电子产品运用广泛改变了多数人的生活方式和工作习惯，久坐不动、缺乏运动的现象大大增加，也可导致气机阻滞；同时食品加工工业发达，高糖、高脂食物摄入过多，脾运不及；此外随着年龄的增长，代谢减慢，脾运化功能减退。上述多种因素相合导致脾运失健，致水谷精微不归正化，内生湿浊，因此病情早期以气滞湿阻为主，此时若能及时调整气机，祛湿健脾，可恢复脾运，否则湿浊困脾进一步影响脾运，脾运不及进一步导致湿邪内生，致机体进入恶行循环。根据代谢综合征证素分布，代谢综合征病位证素中脾所占比例最高，其次是肝[7]，脾和肝是代谢综合征的主要病位。目前对于代谢性疾病的治疗也主要从脾入手，因脾主运化从生理功能表现与西医的能量代谢相似，因此针对上述的病机演变过程改善脾运可改善代谢，故建立以行气化湿为治则，对代谢综合征进行早期治疗防止疾病进一步发展。

四平汤由四逆散合平胃散组成，本研究由散剂改为颗粒剂，可以使药物吸收更快，药效发挥更迅速。方中以柴胡、苍术为君，以疏肝运脾，行气祛湿；枳实、厚朴、陈皮为臣，加强行气燥湿、理气健脾的作用；白芍为佐，以免药物过于升散；炙甘草为使，调和诸药，协同达到行气祛湿的目的。现代药理学研究也证实部分入脾、肝胆的中草药对代谢综合征能发挥很好的疗效[8]。

本研究结果显示无论是试验组还是对照组在体重、腰围、BMI及症候积分都得到比较好地改善。这与教育后患者对疾病的了解及生活方式的改变有关，科学的饮食运动指导及监管保证了方案的执行。此外，试验组在改善体重、中医症候积分、空腹血糖及胰岛素抵抗指数明显优于对照组，提示结合中药治疗可以通过调理气机，调整肝脾，祛除湿邪，促进运化，从而改善患者的胰岛素抵抗。FPG是反映胰岛素抵抗的一个重要指标，胰岛素抵抗改善后患者的胰岛功能也进一步好转，因此空腹血糖较治疗前降低。空腹胰岛素的水平随着胰岛功能的改善也进一步下降，减少了胰岛功能的负担，对胰岛功能起到保护作用。此外，现代药理学也发现方中的中药提取物，如柴胡皂苷[9]、苍术多糖[10]、厚朴酚[11]和白芍苷[12]等均有降低血糖的作用。

胰岛素抵抗是代谢综合征的核心病理机制，与中心性肥胖密切相关。肥胖患者体内大量的游离脂肪酸(FFAs)抑制胰岛素对靶器官(包括骨骼肌、肝脏和内皮细胞)发挥效应，导致胰岛素抵抗[13]。四平汤改善胰岛素抵抗的可能原因是通过减轻体重，特别是减少体脂率，减少了炎症反应的发生，使胰岛素对靶器官骨骼肌、肝脏效应增加。因为行气祛湿调整肝脾后，脾的运化功能改善，脾主肌肉，肌肉的合成增加，湿邪的祛除又减少了内生痰湿，减少了体脂率。因此，可以解释对照组虽然也有体重下降，但改善胰岛素方面没有明显的阳性结果，我们单用以体重及BMI来判断减重的疗效可能存在不足之处，因体重中既包括体脂也包括瘦体重，二者对代谢的影响不同，因此未来还应该对患者的人体成分进行分析，有助于了解体重减少的成分来更精准地分析疗效。总之，在生活方式干预的基础上，四平汤可进一步改善气滞湿阻型代谢综合征患者的中心性肥胖，改善胰岛素抵抗，改善症状。