乳腺癌化疗期患者症状群与心理弹性的相关性研究*

李晓凤，朱晓萍

（同济大学附属第十人民医院，上海，200072）

全球癌症统计报告显示［1］，2018年全球乳腺癌 的发病例数超过200 万；我国最新癌症报告指出［2］，女性人群中乳腺癌的发病率仍居首位，占女性所有癌症新发病例的45.29%，且没有下降的趋势。手术结合放化疗等综合方式是目前治疗乳腺癌的主要手段，但会引起各种身心症状，这些症状往往相互影响、同时发生。两个或两个以上的症状即形成协同并存的“症状群”［3］，影响患者的愈后和生活质量［4］。心理弹性（Resilience）最早由美国心理学家ANTHONY［5］提出，是积极心理学的重要部分，后来被美国心理学会［6］定义为“在面对丧失、压力、困境时，个体进行身心调整修补、自我保护以有效应对和良好适应的能力”。研究表明［7］，心理弹性与乳腺癌患者的独立症状及疾病创伤后成长密切相关，且患者焦虑、抑郁的症状可通过心理弹性的提高得到缓解而促进创伤后成长。目前，国内患者症状群与心理弹性关系的研究仅发现宫颈癌患者、头颈癌患者及食管癌患者症状群与心理弹性呈负相关［8～10］。国外学者在针对乳腺癌症状群的研究中发现［11］，乳腺癌患者症状群严重程度与乐观等积极心理品质呈负相关，乐观是心理弹性的维度之一，心理弹性整体水平及其他各维度与症状群的关系仍需进一步探讨。本研究拟采用横断面研究方法了解乳腺癌化疗期患者症状群分布及严重程度，及其与心理弹性的关系，为乳腺癌化疗期患者实施针对性的症状群管理、心理支持干预提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，抽取2018年1月至2019年6月上海市某所三级甲等综合医院住院的乳腺癌女性患者为研究对象。纳入标准：①被诊断为乳腺癌的患者；②年龄为18～70 岁；③在院正在接受化疗的患者。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或严重躯体疾病患者；②有精神疾病及智力障碍的患者。患者均被明确告知并签署知情同意书。本研究采用探索性因子分析统计方法，样本量最好为变量数的10 倍以上且大于100［12］，本研究涉及的变量为13 个症状条目，考虑20%的无效率，估计样本量为163 例。

1.2 方法

1.2.1 一般资料调查表 由研究者参照相关研究［8］自行设计一般资料调查表，包括年龄、学历、婚姻状况等人口学资料及是否手术、化疗周期等疾病资料（具体见表1）。

1.2.2 心理弹性量表 （Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC） 原量表由CONNOR 和DAVIDSON 等［13］编制而成。本研究采用YU 等［14］于2007修订的中文版量表，包含25 个条目，分为坚韧（13个条目）、自强（8 个条目）和乐观（4 个条目）3 个维度。采用likert 5 级评分法：0 分=从不，1 分=很少，2 分=有时，3 分=经常，4 分=几乎总是，得分范围为0～100 分，得分越高表示心理弹性水平越高。其Cronbach’s α 系数为0.91，重测信度为0.821，分半信度为0.863，具有良好的信度，适合于中国临床患者的心理弹性水平测定。本研究中该量表的Cronbach’s α 系数为0.948。

1.2.3 安德森症状评估量表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI） MDASI 是CLEELAND 等［15］在2000年研制，包含两个部分，第一部分是评估疼痛、疲劳等13 个核心症状程度，“0”表示无症状，“10”表示最严重的程度；第二部分是评估上述症状对一般活动、走路等6 个日常生活的困扰程度，“0”表示无困扰，“10”表示最严重的困扰程度，量表容易理解，已被翻译成多种语言。中文版MDASI［16］包括原量表的13 个症状评估条目和6 个生活困扰评估条目。两部分Cronbach’s α 系数分别为0.82和0.94［17］。本研究仅采用中文版量表的第一部分测量乳腺癌化疗期的核心症状，Cronbach’s α 系数为0.919。

1.3 资料收集及处理方法

调查前调查人员统一培训，调查时向患者解释说明研究目的和意义，向患者解释专业术语，患者自行作答，如有书写困难的患者，由调查者协助患者进行作答，问卷在科室病房完成。数据收集由1名研究者完成，另1 名研究者负责全过程质量控制（包括资料可靠性、真实性、完整性、逻辑性的检查与核实）。共发放调查问卷230 份，当场全部回收，问卷填写时间小于3min 或问卷超过15%的条目未填写，视为无效问卷，最终剔除无效问卷12份，有效问卷218 份，有效回收率为94.78%。

1.4 统计学分析方法

数据采用SPSS21.0 软件进行录入及统计分析，2 名研究者双录入并核对。心理弹性得分符合正态分布用均数±标准差描述，MDASI 症状及症状群得分不符合正态分布采用中位数和百分位数描述，采用均值±标准差表示得分水平；采用探索性因子分析法中的主成分分析法及方差最大正交旋转法分析乳腺癌化疗期患者的症状群，本研究采用的公因子提取原则为：特征根＞1、变量共同度（公共方差）≥0.5、因子载荷≥0.6［18］；采用Spearman 相关系数分析症状群与心理弹性及其各维度之间的关系，检验水准α=0.01。缺失值处理：一般人口学资料均采用分类变量处理，采用虚拟变量法将缺失值作为一类； 心理弹性量表及症状评估量表的缺失值采用均值填补法，将缺失值用该变量的均值来填补［19］。

2 结果

2.1 乳腺癌患者一般资料情况

乳腺癌患者一般资料情况见表1。由表1可见，患者年龄33～70 岁，平均（53.44±10.44）岁。

2.2 乳腺癌患者心理弹性水平

乳腺癌患者心理弹性得分2～100 分，平均（62.19±17.10）分，坚韧维度得分2～52 分，平均（32.22±9.47）分，自强维度得分0～32 分，平均（19.97±5.47）分，乐观维度得分0～16 分，平均（9.99±3.37）分，均处于中等水平。

2.3 乳腺癌患者症状发生率及症状程度

乳腺癌患者症状发生率及症状程度见表2。由表2可见，疲劳（乏力）、睡眠不安、胃口差、健忘等11 个症状发生率均超过50%。

2.4 乳腺癌化疗期患者症状群分析结果

本研究采用探索因子分析方法，KMO =0.892，Bartlett 球形检验P＜0.001，适合做主成分提取；3个因子的方差贡献率分别为51.20%、8.44%、8.09%，累积方差贡献率为67.73%；3 个因子的特征根分别为6.667、1.091、1.045。乳腺癌患者症状群分析结果见表3。由表3可见，根据症状群中症状特点将3 个因子分别命名为神经-睡眠症状群、消化道-情绪症状群、感知-知觉症状群，其中神经-睡眠症状群严重程度最高。

2.5 乳腺癌患者症状群与心理弹性的相关性分析

乳腺癌患者症状群与心理弹性的相关性分析见表4。由表4可见，采用Spearman 相关系数分析各症状群与心理弹性及其各维度的相关性，结果显示，心理弹性及坚韧、自强、乐观3 个维度与神经-睡眠症状群、消化道-情绪症状群呈负相关（均P＜0.001），与感知-知觉症状群的相关性没有统计学意义（均P＞0.05）。

表1 乳腺癌患者一般资料情况 （n=218）

3 讨论

3.1 乳腺癌化疗期患者症状及症状群发生情况分析

本研究结果显示，患者各症状得分水平较低，略低于张全志等［20］对乳腺癌患者的研究结果。研究表明［21］，年龄越大、肿瘤分期越高、家庭支持越弱的患者症状严重程度较高，本研究患者肿瘤分期多为Ⅰ、Ⅱ期（占84.86%），患者年龄在多为60岁及以下（占66.97%），94.04%为已婚患者且家庭支持较好，同时医疗护理水平逐渐提高，这可能是患者症状水平偏低的原因。但疲劳（乏力）、睡眠不安、胃口差、健忘等11 个症状的发生率均超过50%，表现为较高的发生率，表明乳腺癌化疗期患者目前仍受各种症状的多重困扰，应在临床治疗与护理中密切注意症状的集群效应。

表2 乳腺癌患者症状发生率及症状程度（n=218）

本研究发现，患者疲劳（乏力）的症状程度及发生率最高，与睡眠不安、健忘形成神经-睡眠症状群，疲乏多为癌因性疲乏或由化疗引起，可使患者睡眠不安致精神状态不佳，进而引发健忘症状。刘淑英等［22］对乳腺癌术后化疗期间患者的研究也发现疲乏与睡眠不安形成疲乏相关症状群，提示医护人员应高度重视乳腺癌患者的神经睡眠症状。

表3 乳腺癌患者症状群分析结果

表4 乳腺癌患者症状群与心理弹性的相关性分析 （n=218；r）

相关研究［10，20～21，23］发现，情绪、心理症状会形成心理相关症状群，胃肠道消化系统症状会形成胃肠道相关症状群。本研究中恶心、呕吐等消化道症状和悲伤感、苦恼情绪症状聚集形成了消化道-情绪症状群，可能由于恶心等消化道症状引发躯体不适感加重了负性情绪，苦恼、悲伤负性情绪又影响了患者的胃口，二者相互影响，协同作用，提示医护人员应注意观察患者情绪的变化。

疼痛和麻木形成感知-知觉症状群，与邵茜茜等［24］对肺癌患者症状群的调查结果较一致。疼痛和麻木的症状群聚集，一是可能因为本研究的研究对象中疼痛及麻木的程度和发生率相似； 二是疼痛和麻木均是感知觉症状，疼痛的症状程度与麻木感相互影响，提示医护人员应关注患者疼痛及麻木的评估。

3.2 乳腺癌化疗期患者症状群与心理弹性的相关性分析

本研究患者心理弹性（62.19±17.10）分得分低于普通成人心理弹性水平（65.4±13.9）［14］，略高于张璠等［25］的乳腺癌患者（57.12±13.56）分的调查结果，处于中等水平，提示乳腺癌化疗期患者坚韧、乐观、自强的心理品质仍需加强。神经-睡眠症状群、消化道-情绪症状群与心理弹性及坚韧、自强、乐观3 个维度与呈负相关（均P＜0.001），感知-知觉症状群与心理弹性没有明显的相关性（均P＞0.05）。具体分析如下。

3.2.1 神经-睡眠症状群与心理弹性的相关性分析 本研究发现，患者神经-睡眠症状群发生率及程度均较高，与心理弹性总分及其各维度呈低度负相关（r=-0.211～-0.325，均P＜0.001），与李晓爽［9］的研究结果一致。研究发现［26］，心理弹性可以通过积极情绪的中介效应影响癌症患者的症状困扰。提示临床治疗中应关注神经-睡眠症状集群现象，采取措施缓解患者不适，同时可向患者传输正能量，培养或提高患者的心理弹性水平，尤其是乐观的积极心理品质，以改善患者的神经-睡眠症状群。

3.2.2 消化道-情绪症状群与心理弹性的相关性分析 本研究结果显示，消化道-情绪症状群与心理弹性总分及其坚韧、乐观、自强维度呈低度至中度负相关（r=-0.326～-0.438，均P＜0.001），尤其与乐观维度的相关性较高（r=-0.422，均P＜0.001）。张艳荣［8］针对宫颈癌患者症状群与心理弹性相关性的研究结果显示，心理弹性与负性情绪症状群（感到悲伤、焦虑紧张等）呈高度负相关，与治疗副作用症状群（恶心、呕吐等）呈弱负相关；而李晓爽［9］发现头颈癌患者胃肠道症状群（恶心、便秘、胃口差）与心理弹性没有明显的相关性。ROSENBERG等［27］认为，心理弹性水平高的癌症患者将有较低的心理症状困扰。本研究呈现出消化道-情绪症状群与心理弹性的相关性可能是因为消化道-情绪症状群中同时包括了恶心、呕吐、胃口差的消化道相关症状和悲伤感、苦恼的负性情绪，提示心理弹性可能对消化道症状群没有直接作用，但可以通过改善负性情绪影响消化道相关症状。医护人员治疗过程中可鼓励患者积极战胜负性情绪，以乐观的心态面对疾病。

3.2.3 感知-知觉症状群与心理弹性的相关性分析 研究表明，心理弹性可以作为保护因素减少疼痛对患者的影响［28］，增加患者对疼痛的忍受度和管理能力［29］。张艳荣［8］研究显示，心理弹性与病感行为症状群（包括疼痛、睡眠不好）呈现弱相关性，认为心理弹性水平对病感行为症状群有一定的影响。而本研究并未发现乳腺癌化疗期患者感知-知觉症状群（疼痛、麻木）与心理弹性有明显的相关性，可能与本研究乳腺癌化疗期患者感知-知觉症状群程度较轻，不能体现心理弹性的作用。因此，本研究未能说明心理弹性对感知-知觉症状群的影响程度。

4 结论

乳腺癌化疗期患者存在多种症状群，神经-精神症状群及消化道-情绪症状群较明显，且与心理弹性呈现一定的相关性。研究结果提示，心理弹性尤其是乐观维度可以影响乳腺癌化疗期患者的症状群，提示医护人员应注重心理弹性的训练，提高患者乐观的积极心理品质。但本研究仅横向评估了患者在化疗某一时期的症状，所测量的患者大多处在化疗早期或中期，无法评估及测量症状群的稳定性；另外，本研究采用的量表仅包含了癌症核心症状未纳入乳腺癌特异性症状，因此统计出的症状群仅能反映部分情况，未来可进一步研究探索。