税收优惠政策如何影响商业健康险消费行为与决策?

孙正成，郑丽丹

（云南财经大学金融学院，云南昆明650221）

一、引言

发展商业健康保险有助于全民健康战略的实施，随着我国社保制度改革以及政府职能和社会治理方式的转变，商业健康保险越来越受到政府的重视。近年来，政府部门为促进商业健康险发展，积极营造良好的经营环境，颁布了一系列促进有效供给、刺激健康险需求的政策文件，对商业健康保险发展提出了新的时代要求，明确了加快发展商业健康保险的重要意义和总体要求（见表1）。自2015年5月开始，我国开始实施健康险的税收优惠政策，以鼓励商业健康保险的发展，进而促进全民健康水平的提高；因此“税收优惠政策”是否会以及如何影响健康保险需求，影响消费者的行为和决策成为一个值得关注的实践话题。

表1 我国促进商业健康保险发展的相关政策

保险活动是“嵌入”在社会中的（孙正成，2019），健康保险消费有内在的复杂消费行为并受到内外部多重因素影响（完颜瑞云和锁凌燕，2016），一般认为健康险消费行为主要受收入水平（流动性约束）、健康状况、年龄、已有医疗保障、社会资本、风险偏好等个体特征（刘宏和王俊，2012；完颜瑞云和锁凌燕，2016）以及环境风险、保险产品服务质量、社会保障水平等外部因素（袁成和刘舒亭，2020）的影响。

值得注意的是，当前我国健康险税收优惠政策的税惠对象是需要纳税的个人，因此税收优惠政策对健康险消费的影响首先体现在微观层面，表现为对个人和家庭健康险消费决策及行为的影响，而个体的决策以及具体行为又会呈现宏观层面的群体效应，包括群体间是否公平的问题①健康险税收政策的公平问题存在于两个层面：（1）由于存在门槛性，健康险税收政策仅惠及需要缴纳个人所得税的群体，未纳税人群被排除在外；（2）由于政策优惠幅度的差别，个人所得税缴纳额越高，享受的税收优惠可能也越多。即，健康险税收优惠政策对高收入者更为有利，其普惠性、公平性明显不足，呈现出一定程度的马太效应特征。，即Pauly（1986）研究过的马太效应问题。因此，关注税收优惠政策必须综合考察其对消费者个体产生的微观影响和由此产生的社会宏观影响，这也是本文所要研究的两个层面。因此本文从健康险消费行为入手，分析税收优惠政策对个体健康险消费行为和决策的影响，进而分析由个体行为而呈现的群体特征，以及可能产生的社会效应，最后就税收优惠型健康险的发展提出建议。

二、文献评述与问题提出

税收优惠政策是指税法对某些纳税人和征税对象给予鼓励和照顾的一种特殊规定，目前我国商业健康保险的税收优惠政策表现为对个人所得税的优惠政策（见表1）。孙正成（2016）通过梳理国外文献（Feldstein和Friedman，1977；Pauly，1986；Manning 等，1987；Gruber，2000；Finkelstein，2002）发现，税收优惠政策能够促进商业健康保险发展，但在受益方面可能存在马太效应。此外,国外已有学者（Jeske和Kitao，2008；Goda，2010）对私人保险市场较为发达的国家（地区）的税收优惠型健康险的社会效应，尤其是可能产生的马太效应或公平效应②本文所指的马太效应和公平效应基本同义，是对社会效应的不同视角描述。进行了调查研究，这为本文提供了研究思路和文献支撑。

囿于实践的局限，国内关于健康险消费行为和决策的研究主要集中在影响要素分析方面，关于税收优惠政策可能产生宏观、微观影响的研究还较少。2015年商业健康保险个人所得税优惠政策颁布之前，国内文献对健康险消费行为影响因素的研究大多采用问卷调查法，结合因子分析、聚类分析等方法，认为影响健康保险消费行为的因素有个体特征以及外部环境两个方面，其中个体特征主要包括收入水平、风险和保险意识、保险供给和服务、消费者学习与认知能力、风险态度等，外部因素主要包括经济发展、人口老龄化等（刘坤坤等，2012；高菊兰，2014）。健康险税收优惠政策实施以后，学者开始关注税收优惠政策是否会影响消费行为，进而讨论是否应该促进健康险税收优惠政策的实施，研究方法集中于国际经验及案例比较、倾向得分匹配模型和双重差分模型等，主要表现为对政策效果的定性分析或推测性实证讨论，研究结论主要倾向于税收优惠政策对保险公司、消费者均产生积极影响（张晶，2018；侯仕樱等，2018；胡佳璇，2019）。随着税收优惠政策实施试点扩大，学者们开始对税收优惠政策是否能够有效促进健康保险消费进行了实地调研，沃田等（2020）对受访者在税收优惠政策下的商业健康保险购买意愿进行分析，发现购买意愿的主要影响因素仍然是个体特征，包括收入、年龄、婚姻状态、家庭负债、社保参保情况、保险认知程度、健康状况等，税收优惠政策对健康险消费影响不明显，侯炼炼等（2020）通过ARIMA模型和以支定收法研究认为，税收优惠政策实施的良好效果能促进居民购买商业保险需求。

综上所述，国内健康险税收优惠政策相关研究呈现如下特点：在研究内容方面，已有关于税收优惠政策是否会影响健康险消费行为的相关研究，但研究结论并不一致，且尚无关于税收优惠政策是否会导致马太效应或公平效应的讨论；在研究方法方面，实地调研常被采用且较为有效，但目前鲜有通过对个体行为的实践观察归纳出群体特征，进而讨论宏观影响的文献。前已述及，税收优惠政策对个体健康保险消费行为的影响可能会产生群体特征，表现为宏观影响和社会效应，因此这一话题值得深入探索，这也成为本文可能的创新之处。

本文认同以往文献中采用实地调研方法研究社会政策和个体行为的做法，结合我国健康险税收优惠政策的自身特征和具体实践，重点关注如下问题：（1）作为一个影响消费者收入约束的外生变量，健康险税收优惠政策是否真的促进了健康险消费，如何影响健康险消费决策？（2）作为有一定社会成本的税收优惠政策，健康险税收优惠政策会产生怎样的社会效应，是否能够促进全民健康保障？ 此外，我国健康险税收优惠政策表现为个人所得税优惠政策，而个人所得税的征收存在阈值和门槛，因此进一步关注如下问题：（1）健康险税收优惠政策如何影响不同特征纳税人的健康险消费者行为，纳税人个人的健康险消费决策因此呈现出怎样的群体特征？（2）健康险税收优惠政策是否会产生马太效应或公平效应。本文试图借助实地调研回答以上问题，归纳出健康保险税收优惠政策对不同特征群体（尤其是收入特征和健康风险意识特征）产生的影响，为我国健康保险税收优惠政策效应研究提供一个新的理论视角和研究范式。

三、调研设计与数据回收

（一）问卷思路及内容

本文研究内容包含税收优惠政策对健康保险消费个体行为的微观影响和对不同群体产生的社会宏观影响两个层面。主要讨论的问题包括：（1）除了已被证明的健康保险消费行为的影响因素之外，税收优惠政策的加入是否会影响、改变个人或家庭的个体商业健康保险消费行为；（2）个人所得税的征缴以达到一定收入水平为条件，则税收优惠政策对不同收入的个人、家庭等个体健康险消费决策产生的影响是否会由于个人所得税政策产生的“原生性”机会不公平而表现出马太效应，进而影响全民健康公平。

本文采用问卷方式采集相关数据，问卷分为三大部分：第一部分为影响因素，包括个人基本情况（含被调查者是否参加基本医疗保险以辨别其是否有资格购买税收优惠型健康险）、家庭基本情况、对保险公司（行业）及产品服务的评价；第二部分为被调查者既往健康保险（包括税收优惠型）的实际消费情况，包括具体险种以及是否享受到税收优惠等；第三部分意在了解税收优惠政策对被调查者未来健康险消费决策的影响，以“是否需要缴纳个人所得税”作为分界点，针对需纳税群体继续调查其是否会因税收优惠政策调整其健康保险消费行为，以便检验是否存在马太效应，为未来消费决策调查，不纳税的被调查者不参与第三部分的答题。

（二）调研地点和样本

目前，我国健康保险税收优惠政策已在全国推行，以往研究大多选择经济水平较为发达的沿海地区作为调研地点。考虑到税收优惠政策的意义在于助力全民健康战略的实施，故本文选择经济欠发达、健康服务水平较低、健康保险发展相对落后的云南省作为主要调查点，且选择了不同经济发展水平和健康保险水平的昆明、昭通、临沧、德宏四个地区进行调查①昆明是云南省省会城市、经济文化中心，省内经济实力最强城市；昭通位于云南省东北部，与四川、贵州两省接壤，经济发展水平较高；临沧和德宏地处云南省西南部边境地区，远离中心城市，社会经济发展较为落后。。结合我国健康险税收优惠政策特征以及现有文献关于健康险消费行为影响因素的主要研究结论，调研对象的选择重点关注以下几个方面：（1）性别：保险消费主要表现为家庭决策，而女性更厌恶风险、更关注家庭健康风险且在家庭中更容易充当财务管理决策的角色，故样本以女性为主。（2）年龄：税收优惠政策主要影响个人所得税缴纳群体，且健康险经营实践中老年人会由于年龄被拒保，故样本以中青年群体（45 岁以下）为主。（3）职业：由于我国当前税收优惠型商业健康保险的购买前提条件是已参加基本医疗保险，结合我国个人所得税征缴方式以及社会医疗保障制度形式，职业选择主要集中于公司职员群体。（4）受教育程度：教育水平高的群体往往需要缴纳或关注个人所得税，这一群体往往同时具有更强的风险意识，更有意愿也有能力对健康风险做出相应的家庭保障规划，因此对健康险消费更为敏感，故样本以接受过高等教育的群体为主。

（三）调查过程与数据回收

2019年11月，课题组开展了为期一个星期的预调查，并就问卷部分问题进行调整。后期调查受新冠肺炎疫情影响，根据样本选择结果，利用问卷星平台生成问卷，并通过微信、QQ、公众号等社交平台以及专门的网页向调研地点所属企业、事业单位等机构定向发放，同时通过设置IP 地址限制防止重复填写以提高问卷的准确率和有效性。最终共回收370份问卷，剔除有明显逻辑错误等情形的问卷，有效问卷共计320份，问卷有效率为86%；其中，个人所得税缴纳者的样本235份，占有效问卷的73.4%，有较高的代表性。对问卷结果利用SPSS 分析软件计算出Cronbach 信度的α系数为0.830，说明调查数据信度质量较高。被调查者大多数身体健康，且97.5%的被调查者都参加了基本医疗保险，符合税收优惠型健康险的购买基本条件；74.06%的人表示已经购买了商业健康保险。调查还显示，90%的被调查者健康投资支出与收入之比低于30%，但96%的被调查者表示在税收优惠政策下会加大健康投资增加健康保险的购买。

四、假设提出与实证检验

（一）变量确定与方法选择

在研究X对Y的影响时，Logistic回归分析是较为有效的一种方法。本文采用logit模型，分两阶段进行，用SPSS 软件进行数据处理。

第一阶段主要分析健康险既往消费行为的影响因素，逐步加入个体特征以及其他外部因素进行检验。此阶段以“是否购买过商业健康保险”为因变量（Y1）。

第二阶段重点关注税收优惠政策的作用，检验其是否影响健康险未来个体消费的决策行为，并观察税收优惠政策这一变量加入后会如何改变第一阶段的检验结果，以归纳税收优惠政策可能产生的社会效应。此阶段以“是否会加大商业健康保险投资”为因变量（Y2）。

结合目前文献的研究结论，确定内部因素（个人特征）和外部因素两类自变量，个人特征包括性别（X1）、年龄（X2）、文化程度（X3）、职业（X4）、健康状况（X5）、健康保险意识（X6）、家庭收入水平（X9）、个人收入水平（X10），外部因素包括健康保险价格评价（X7）和保险行业形象（X8）、税收优惠政策知晓度（X11）、税收优惠政策评价（X12）。各变量及问卷对应的基本含义如表2所示。

表2 自变量与因变量名称及含义

表2（续）

（二）假设提出

本文重点关注收入水平以及可以改变收入约束的税收优惠政策对健康险消费行为和决策的影响，故首先观察已经购买过健康险的人群，对人们既往消费健康险行为的影响因素进行分析，在此基础上考察税收优惠政策对纳税群体健康险消费决策即未来健康险消费行为的影响，进而归纳群体特征以分析税收优惠政策的社会效应。参考完颜瑞云和锁凌燕（2016）的研究成果以及心理账户理论、交易效用理论、价格弹性理论、锚定效应、禀赋效应理论等消费心理学和消费行为学理论，本文提出了相应的理论假设，并假定了自变量对因变量的可能影响方向（见表3）。

表3 检验的假设预期及假设依据

基于以往的研究结论和各国实践效果，结合课题组的实践观察，本文认为收入约束是我国健康险潜在消费者的主要约束；税收优惠政策会降低健康保险需求者的收入约束，从而将潜在需求转化为有效需求。因此提出假设H1和H2：

H1：收入水平是健康险消费的主要影响因素，收入水平提高会正向促进健康险消费。

H2：税收优惠政策会促进健康保险消费。

税收优惠政策所覆盖的纳税群体，在收入水平、收入结构、职业方面呈现出一定的相似性，因此税收优惠政策可能会促进这一群体整体福利的上升，呈现出公平效应。因此提出假设H3：

H3：税收优惠政策会促进纳税群体健康福利的整体提升，群体内部产生公平效应。

（三）检验结果

检验分两个阶段进行：第一阶段以全体被访者作为样本，分析（既往）保险消费行为的一般性影响因素；第二阶段以需要纳税的被访者作为样本，分析税收优惠政策是否会促进健康险未来消费。检验结果见表4。

表4 影响因素及效果检验结果

1.保险消费行为（既往行为）的一般性影响因素分析

模型1为消费者个体特征（X1～X5）的检验结果，可以看出，年龄（X2）、健康状况（X5）显著为正，即年龄越大、健康状况越好的群体越容易消费商业健康保险。模型2为加入保险产品价格评价（X7）和保险行业评价（X8）进行调节的检验结果，可以看出，这两个因素呈现正向影响，且年龄、健康状况仍然保持正向显著影响。模型3、模型4和模型5分别为模型2加入健康保险意识（X6）、家庭收入水平（X9）和个人收入水平（X10）进行调节的检验结果，结果表明，这三个因素均会正向促进健康险的消费。假设H1得到验证。

2.税收优惠政策对保险消费决策（未来行为）的影响分析

第二阶段的实证检验（模型6）着重关注收入对健康险消费的约束是否会因为税收优惠政策而发生改变，故将纳税群体作为分析对象（样本量为235）；由于问卷中以“是否缴纳个人所得税”作为分离样本的条件，故收入水平指标采用家庭收入水平（X9）而不是个人收入水平（X10）；考虑到健康保险意识（X6）是健康投资占总收入的比例，为避免变量的自相关性，在第二阶段检验中排除该变量。结果表明：保险行业形象（X8）和税收优惠政策评价（X12）正向影响健康险的未来消费决策，假设H2得到验证；家庭收入水平（X9）并不显著，表明该指标不是影响纳税群体健康险未来消费决策的主要因素，这一结论与第一阶段的既往行为检验结果相背离。

3.税收优惠政策对不同群体的影响分析

在针对全样本进行的第一阶段，年龄（X2）、家庭收入水平（X9）的回归系数符号为 “正”，而在针对个人所得税纳税群体进行的第二阶段，这两个系数的符号均为“负”且不显著。这一结果表明，在税收优惠政策下，低龄和较低收入的纳税人群投资健康险消费的意愿要高于较大年龄和较高收入的纳税人群（尽管并不显著），他们更愿意加大健康保险消费投资，其表现与第一阶段完全相反；换言之，税收优惠政策确实会促进纳税群体内部不同年龄阶段、不同收入水平人群之间的健康保险公平效应。假设3得到验证。其他变量的回归系数符号在两个阶段保持不变，意味着根据文化程度、职业、健康状态等划分的群体，其投资健康保险的意愿与“是否缴纳个人所得税”无关，未受到税收优惠政策的影响。

（四）检验结果分析

两阶段的检验结果表明：（1）整体来说，人们的健康险消费行为和决策受个体特征、行业形象以及政策环境共同影响，但既往行为与未来决策的关键影响因素有所差别；（2）健康险税收优惠政策可以显著促进我国健康保险消费，这与现有国内外文献的主流结论一致。值得注意的是，第一阶段的检验与预期不完全相同：（1）现有研究认为女性会更愿意购买保险，但这一结论在本次研究中并未得到验证；（2）已经购买了健康保险的群体并不是健康状况较差的群体；（3）健康险产品价格并不会抑制健康险消费。这可能意味着健康险已成为无关性别（X1）、健康状况（X5）和保险产品价格（X7）的全民必需品，对大多数被调查者来说商业健康保险已经突破了奢侈品的范畴，成为一种保障消费品或价格弹性较低的必需品。

比较两阶段的实证结果差异，可以发现：（1）商业健康保险的既往消费行为（Y1）主要受个人特征和行业评价的共同影响，但在税收优惠政策环境下，外部因素保险行业形象（X8）和税收优惠政策吸引力（X12）成为影响人们健康险消费意愿和消费决策（未来行为）的主要因素。（2）税收优惠政策会在纳税群体内部产生非显著的影响，即会改变部分纳税群体的健康险消费意愿和决策，从而会在纳税群体内产生公平效应。此外，在税收优惠政策环境下，尽管不显著，但年龄（X2）、家庭收入水平（X9）的回归系数符号都由第一阶段既往行为检验中的“正”变成了第二阶段未来决策行为的“负”，即年龄越小的个人所得税纳税人越愿意加大健康保险消费的投入，家庭收入较低的个人所得税纳税人更愿意加大健康保险投资，增加健康险消费。这一发现意味着收入水平不再是个人所得税纳税群体健康保险消费行为的主要约束条件，年龄较小或收入相对较低的纳税群体具有较强的健康保险意识和健康险消费意愿，同时这一群体往往有更明显的避税趋向和动机，故健康险税收优惠政策会极大地释放纳税群体中相对低收入和低年龄群体的健康险的消费潜力，对“全民健康”战略目标实现有切实的积极促进作用。

五、结论与研究展望

（一）结论

本文基于实际调研数据，基于两阶段Logit模型揭示了健康险消费行为及决策的主要影响因素，并从个体行为决策趋势分析了税收优惠政策可能对不同群体产生的公平效应，得出以下结论：

1.健康状况、年龄、健康意识、收入水平等个体特征以及健康保险产品价格以及保险公司服务质量等外部因素是既往健康险消费行为的主要影响因素，这一结论的发现与既往文献结论基本相同，对保险公司健康保险产品精准营销有较强的启示意义。

2.在税收优惠政策条件下，对个人所得税纳税群体而言，保险行业形象和政策吸引力是影响未来健康险消费决策的主要因素，说明我国这一群体健康险的有效需求转化受外部环境的影响较为显著，保险行业形象或许在一定程度上抑制了以往的健康险消费，而税收优惠政策确实可以促进健康险消费，且政策吸引力越大效果越明显。这一发现对我国进一步释放健康保险需求指明了路径。

3.健康险税收优惠政策会对覆盖人群内部产生非显著性的公平效应：低收入、低年龄的纳税群体会由于税收优惠政策更多地消费商业健康保险。这一研究发现对促进健康险发展以及实现健康公平有积极的政策价值，同时为我国健康险税收优惠政策的持续实施和优化调整提供了重要、有效的实证依据。

（二）研究不足与展望

税收优惠政策由于其天然的社会成本性而需要有一定的产出，往往以促进公平或提高效率为要义，健康险税收优惠政策也是如此，其最初及直接目的是促进健康险的消费，然而最终结果是促进全民健康。本文分析了既往健康险消费行为的影响因素以及税收优惠政策对健康险消费未来决策行为的影响，并在此基础上得出了“税收优惠政策会在个人所得税缴纳群体中产生一定程度的医疗保障公平效应”的结论，但由于调研样本的局限，未能充分回应以往国外文献中关注的由于税收优惠政策天然的门槛性而导致社会群体之间的马太效应问题，既未充分比较纳税群体和不纳税群体之间的健康险决策差异，也未进一步分析两大群体之间由于健康险税收优惠政策导致的医疗服务可得性的差异以及健康公平问题。此外，我国税收优惠型健康险在全国试点开展时间不长，产品主要是短期医疗费用保险，存在一定的研究局限，对健康公平长期影响的研究还需要更多的经验和证据。