区域协同中医慢病管理系统的设计与实现

廉永红 黄洁 张亲娟 潘宁平* 谢儒生*

（1.广西中医药大学第一附属医院 广西壮族自治区南宁市 530023 2.苏州智合健医疗科技有限公司 江苏省苏州市 215000）

1 背景介绍

近年来，随着我国社会经济的高速发展和人民生活水平的提升，因各种不良饮食生活习惯而导致的慢病患者的人数出现爆发式增长，成为威胁人民生命健康的头号杀手。据国家卫计委发布的《中国家庭健康大数据报告(2017)》表明，我国慢病患者在不断增加且呈现越来越年轻化的趋势，同时因慢性疾病而死亡的人数比重也在急剧增加[1]。不仅如此，慢病需要长期的治疗和干预，对患者的工作和生活有较大的影响，给社会、家庭及个人都带来很大的压力与负担[2]。因而，在当今互联网+的时代背景下寻求一种行之有效的慢病管理模式，对于众多的慢病患者提高生活质量、改善身体健康状况以及延长寿命都具有重要的意义。

慢病管理是指对慢病及其风险因素进行定期检测，连续监测，评估与综合干预管理的医学行为及过程。慢病管理有助于提高慢病治疗效果、减少并发症、改善病人心理健康，降低并发症发生率，节约医疗开支[3]。传统中医诊疗强调整体观念，注重辨证论治，遵循“未病先防，既病防变，病后防复”的治病理念，可在慢性疾病发展的不同阶段针对具体情况进行干预。中医慢病管理以中医“治未病”理念为指导，运用现代健康管理学的理论和方法，结合中医诊察技术与西医检测对慢病人群进行健康状态评估，并提供相应的干预、调治及教育方案，从而实现全人全程全方位的医学服务[4]。

2015年国务院颁布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》明确指出，建立区域健康管理信息平台，实行全生命周期的健康管理，实现慢病患者电子健康档案在区域内医疗机构之间的信息共享，借助信息化建设促进医疗资源纵向流动。2017年国务院印发的《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》也提出要充分利用信息技术丰富慢性病防治手段和工作内容，推进预约诊疗、在线随访、疾病管理、健康管理等网络服务应用[6]。基于此，本研究依托云计算、大数据、物联网以及移动互联网等现代信息技术，构建区域协同的中医慢病管理系统，期望建立参与慢病管理与服务的不同医疗卫生服务机构分工协作、优势互补的合作机制，从而推进慢性病防、治、管整体融合发展。

2 系统架构设计

2.1 物理架构设计

本项目的基础应用支撑平台采用南宁市的政务云，在政务云建设远程监护智能云平台，并通过卫生专网连接到建设三级医院的远程监护智能中心，以及建设在社区卫生服务中心、乡镇卫生院的健康小屋。远程智能监护中心可以通过基于云计算技术的互联网平台与社区卫生服务中心实现信息资源共享。社区卫生服务中心的检查数据可通过设备直接上传至云平台，通过业务专网连接三甲医院和社区，实现数据互联互通。中医慢病管理系统通过健康小屋进行远程监控体征数据，并串接三级医院、基层医院以达到分级诊疗及慢病管理的目的。三甲医院的医生可以通过系统的云计算平台查看数据与分析，对慢病患者的健康状况自动进行异常分级，帮助形成分级诊疗、双向转诊和健康管理等模式。中医慢病管理系统的物理架构设计如图1所示。

图1

图2

2.2 技术架构设计

中医慢病管理系统采用模块化方式进行开发，以维持系统稳定性，并确保日后的可扩充性及延展性。系统的技术架构如图2所示。

中医慢病管理系统的技术架构可以分为三层：基础支撑层、逻辑应用层、终端表现层。基础支撑层包括底层通讯和数据层，利用虚拟化技术动态调配各种资源，通过统一规范的接口对数据进行管理，为上层结构提供计算、存储等功能，实现按需使用、快速部署、安全可靠的资源服务需求。逻辑应用层在基础设施层的基础上提供相关的中医慢病管理系统的服务管理，处于整个架构的中间层，是实现“上下贯通、左右协同、资源共享”的一体化的基础核心平台。逻辑应用层又可以分为系统服务和管理功能。系统服务包括用户权限管控、视讯模组、统计分析等，管理功能包括体征测量、健康干预、分级处理、健康干预、转诊机制等。终端表现层面向的是各医疗卫生服务机构的医护人员及慢性病患者。终端表现层提供了标准接口以实现与上层结构之间的数据交互，各类终端应用及服务为用户提供用户界面和交互接口，是系统功能的最终体现，用户可通过各种不同的智能终端访问系统的应用服务。

图3

图4

图5

图6

3 系统功能设计

中医慢病管理系统的主要功能模块包括登录管理、健康档案、远程监测、医疗分级、紧急警示、健康干预和健康宣教等内容，并依照不同用户的层级对应不同的功能及权限。

（1）登录管理：针对医生、健管师及慢病患者提供不同的登录及操作接口。

（2）健康档案：主要包括患者基本信息、现病史、既往病史、中医四诊资料、干预方式及效果等。

（3）远程监测：健康监测主要提供血压、脉率、血糖、血氧、BMR、ECG、体温等生理体征参数，通过物联网与无线传输技术由PC 或智能型手机将数据上传到平台。

（4）医疗分级：提供多样化体征数据统计图表，云平台系统针对慢病患者进行病情分级。社区卫生服务中心承担日常的健康调理，三级医院负责疑难重症的治疗及综合调理。

（5）紧急警示：设置不同生理体征参数的警戒值，系统自动产生异常事件，警示监护人员或医生进行处理。

（6）健康干预：提供健管师个人化健康管理接口，健管师可随时掌握慢病患者健康状况，提供个性化的生活作息及膳食药酒等调理建议。提供慢病患者个人化健康管理接口，医生可结合慢病患者四诊资料及病史，提供中医中药膏方、针灸推拿等干预方案。

（7）健康宣教：根据慢病患者的不同情况，通过平台推播健康知识至慢病患者智能手机，有针对性地发布养生保健、疾病预防、康复护理等方面的信息，进行健康知识及卫生教育倡导。

本文介绍了国际标准ISO 17123-5中全站仪检定的简化检定法及完整检定法，以及这2种方法的检验流程和检定结果计算方法，并运用这2种方法对实际仪器进行了检定，得出了一些相关结论。研究按照国际标准对我国生产的仪器进行检定，可以发现国产仪器与国外产品的差距和优势，对进一步提高国产仪器的质量和产品自信均有帮助，这也是获得国外用户认可中国产品的一种手段。

4 系统功能实现

中医慢病管理系统采用微软公司的Microsoft.net 开发平台，数据库管理系统运用MS SQL Server2012 进行开发。系统应用主要包括远程智能监护中心、社区智能监护子系统、慢病患者自主管理子系统、慢病随访管理APP、后台管理子系统等组成部分。

4.1 远程监护智能中心

在三级医院成立远程监护智能中心，主要辅助临床(专家)医师管理慢性病患，担任分级诊疗的审核员，完成不同级别医疗机构之间提供有序转诊，并提供专业医疗建议。临床(专家)医师可联通云平台实时查看健康小屋上传至云平台的健康检查数据，并进行趋势分析。慢病患者量测异常能通过远程监护智能中心平台自动进行异常分析、分类和分级，作为远程智能监护中心把关诊断的参考，以提供转诊建议。提供远程监护智能中心与健康小屋的远程视频会诊平台，通过此平台双方可进行双向视频会诊，在远程视频会诊平台整合慢病患者在健康小屋测量的长期健康趋势数据，双方均可同步更新显示同一慢病患者健康信息，以提供更完整的建议与处理，同时达到远程医学教育培训的目的（见图3）。

4.2 社区智能监护子系统

图7

各社区智能监护子系统提供医生/健管师工作台，方便查看慢病患者体征趋势图与数据、家族史、疾病史、生活习惯、用药资料、饮食习惯及相关量表资料等。根据慢病患者的健康状况针对性的适时提醒慢病患者进行健康监测、生活习惯、饮食、运动建议、看诊或健康体检等，同时，针对慢病患者提供个性化的健康知识推播与宣教，提供健康生活与饮食建议等。还可过短信、电话、邮件等方式，让慢病患者及其家人随时掌握其健康状况（见图4）。

4.3 患者自主管理子系统

中医慢病管理系统提供手机、移动PC、个人数字助理和其他设备的网页版的慢病患者自主管理子系统，能生成动态电子健康报告以及多样化体征数据统计图表，让慢病患者及其家人随时掌握其健康状况，并且查看公告提醒、量表功能、中医保健知识及健康干预方案。还可通过人性化界面，可实现医患互动、健康咨询、亲情热线等服务（见图5）。

4.4 慢病随访管理APP

中医慢病管理系统还提供支持Android 操作系统的慢病随访管理APP。医护人员可查询慢病患者的血压、血糖、血脂及中医四诊检查等报告，以及就医记录、诊断结果、风险预警、用药情况的记录，利用 APP 的随访功能向患者发布用药提醒、调理建议及复诊时间等信息。还可进行医患在线交流，有利于慢性病患者及家属与医生或健康管理专家进行及时沟通，反映在康复保健等方面遇到的困难和问题（见图6）。

4.5 后台管理子系统

5 结语

中医慢病管理系统借助于先进的云计算平台、移动互联网和物联网技术，依托医院及相关卫生服务机构，有效整合社会服务资源，以建立慢性病患者动态健康档案为基础，为慢病患者提供健康状态评估、健康远程监测、医疗分级、紧急警示、健康宣教和健康干预等基本服务内容，构建了区域协同、分级管理的中医慢病管理体系。依据上述中医慢病管理系统的平台架构，可以在不同类型、不同等级的医疗卫生服务机构实现医疗信息共享与卫生资源互通，实施分工协作、优势互补的合作机制，建立区域协同的中医慢病管理服务模式，使慢病患者在病情发展的不同阶段都能享受到科学、有效、持续、便捷的健康管理服务，从而使慢病管理的服务质量与效率水平实现跨越式发展。