家庭医生工作室模式管理伴高同型半胱氨酸血症高血压患者的效果评价

王鑫 梁敬 陈安慈 姚勤 刘蓉

摘 要 目的：評价家庭医生工作室模式管理伴高同型半胱氨酸血症高血压患者的效果。方法：于2018年1—11月选取接受管理的伴高同型半胱氨酸血症高血压患者100例，随机分成干预组和对照组，每组各50例。对照组按高血压管理规范由工作室护理人员进行随访管理，干预组由家庭医生工作室模式下医生和护士共同进行随访管理，随访管理1年后，观察两组高血压控制率、脑血管事件发生率和同型半胱氨酸水平的变化。结果：干预后干预组患者的血压控制率高于对照组（70%比50%，P<0.05），心脑血管事件发生率明显低于对照组（4%比18%，P<0.05），血脂异常率明显低于对照组（40%比58%，P<0.05）。两组同型半胱氨酸水平差异无统计学意义（P>0.05）。结论：家庭医生工作室模式下管理伴高同型半胱氨酸血症高血压患者可提高血压控制率，降低血脂异常率和心脑血管发生率，但对血同型半胱氨酸水平无明显影响。

关键词 伴高同型半胱氨酸血症高血压；家庭医生工作室模式；干预；效果

中图分类号：R544.1 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2020）24-0054-03

Evaluation of the effect of family doctors studio mode in the management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia

WANG Xin1， LIANG Jing2， CHEN Anci3， YAO Qin1， LIU Rong1（1. Public Health Department of Tianshan Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China； 2. Prevention and Health Care Department of Yanji Community Health Service Center of Yangpu District， Shanghai 200093， China； 3. Ward Nursing of Tianshan Community Health Service Center of Changning District， Shanghai 200051， China）

ABSTRACT Objective： To evaluate the effect of the family doctors studio mode in the management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia. Methods： From January to November 2018， 100 managed hypertensive patients with hyperhomocysteinemia were selected and randomly divided into an intervention group and a control group with 50 cases in each group. The control group was followed up and managed by the nurses in the studio according to the hypertension management standards， the intervention group was followed up by doctors and nurses under the family doctor studio mode， and after one year of follow-up and management， the control rate of hypertension， the incidence of cerebrovascular events and the changes and effects of homocysteine levels in the two groups were observed. Results： After the intervention， the blood pressure control rate of the intervention group was higher than that of the control group（70% vs. 50%， P < 0.05）， the incidence of cardiovascular and cerebrovascular events of the intervention group was significantly lower than that of the control group（4% vs. 18%， P<0.05）， the dyslipidemia rate of the intervention group was significantly lower than that of the control group（40% vs. 58%， P<0.05）， and there was no statistically significant difference in the levels of homocysteine between the two groups（P>0.05）. Conclusion： The management of hypertensive patients with hyperhomocysteinemia under the family doctor studio mode can improve blood pressure control rate， reduce the rate of abnormal blood lipids and the incidence of cardiovascular and cerebrovascular diseases， but it has no significant effect on the level of serum homocysteine.

KEY WORDS hypertension with hyperhomocysteinemia； family doctor studio mode； intervention； effect

高同型半胱氨酸血症和高血压都是心脑血管疾病的独立危险因素，尤其与脑卒中发生风险密切相关。《中国高血压防治指南2018》已将血同型半胱氨酸（Hcy）≥15 mmol/L列入我国心脑血管事件的危险因素，与疾病的风险增加和复发具有相关性[1-6]。Hcy的升高受饮食、营养、遗传、疾病或药物等因素影响[7]，具有可干预性。本研究旨在观察家庭医生工作室模式管理伴高同型半胱氨酸血症高血压患者的效果。

1 对象与方法

1.1 对象

2018年1-11月从管理的高血压患者中筛选出符合条件的患者100例，采用单纯随机抽样分为对照组和干预组，每组各50例。对照组中有男性20例，女性30例，平均年龄为（68.04±7.81）岁；体重指数（BMI）≥26 kg/m2有17例（占34%），有吸烟者11例（占22%），有饮酒者14例（占28%）。干预组有男性19例，女性31例，平均年龄为（68.68±6.97）岁；BMI≥26 kg/m2有19例（占38%），有吸烟者15例（占30%），有饮酒者12例（占24%）。两组性别分布、平均年龄和一般情况的差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：（1）年龄在45～75岁；（2）符合《内科学》中有关原发性高血压的临床诊断标准[8]；（3）血浆Hcy水平>15 mmol/L[5]；（4）近期未使用其他药物干预血浆Hcy水平；（5）知情同意，自愿参加；（6）神志清楚，思维及语言表达能力正常。排除标准：（1）对药物严重过敏者；（2）不能配合综合干预的患者；（3）有其他严重疾病如心肌梗塞、心力衰竭、多脏器功能衰竭等；（4）精神障碍发病期间，不能配合调查问卷者。

1.2 方法

对对照组按照上海市高血压管理规范对管理对象进行每3个月一次的随访。随访内容包括：监测血压，了解患者病情和治疗情况，了解并存的临床情况，填写《高血压和/或糖尿病患者管理随访信息表》；给予科学运动、合理营养等非药物治疗的建议（参考《中国高血压基层管理指南2018版》[5]），开展戒烟干预；督促患者规范治疗和家庭血压监测；对发生并存临床情况或靶器官损害的高危或很高危患者建议到二、三级医疗机构进一步诊治，确定临床治疗方案；发现患者血压波动较大时及时提醒患者就诊，督促其在2～4周内进行随访直至血压达标；对达到高血压双向转诊标准（参考《关于做好高血压、糖尿病分级诊疗试点工作的通知》）的患者，及时转诊至上级医疗机构。建议患者每年进行1次血脂、血糖、肾功能、心电图等检查，以尽早发现靶器官损害和并存的临床情况。

干预组患者与由家庭医生、社区护士和行政助手组成的家庭医生工作室进行签约，全程管理，根据对照组的随访要求进行管理；同时由家庭医生在入组时对干预对象进行集中讲座，提高高同型半胱氨酸血症的知识知晓率，发放《高同型半胱氨酸血症防治》宣传资料；针对高同型半胱氨酸这个高危因素，对每位患者进行评估，发放个性化干预处方；并由工作室护士每3个月对干预对象进行督导1次，了解干预措施执行情况并填写督导记录表。

对照组和干预组均干预1年。

1.3 干预效果评价指标

研究全过程采用单盲法对研究对象进行随访，以及对主要化验指标和其他指标信息的采集。主要指标有血压、血清Hcy和血脂。全部受检者清晨空腹经肘静脉采集血标本5 ml，3 000 r/min离心10 min，分离上清液，用日本OLYMPUS AU640全自动生化分析仪测定HCY和血脂，观察HCY、总胆固醇、三酰甘油，高密度脂蛋白胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇变化情况及并发症情况。

吸烟：为平均每日吸≥1支，持续吸≥1年；饮酒：为每天平均饮酒>3个标准杯（1个标准杯相当于12 g酒精，约合360 g啤酒，或100 g葡萄酒，或30 g白酒）；末次血压控制情况：血压控制良好是指收缩压<140 mmHg和舒张压<90 mmHg，65岁以上患者收缩压<150 mmHg和舒张压<90 mmHg）[9]；血脂异常：TC≥5.7 mmol/L，或LDL-c>3.3 mmol/L，或HDL-c<1.0 mmol/L[5]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组干预前后的血压、血脂比较及干预后心脑血管事件发生情况

干预前两组患者的血压控制良好率和血脂异常率差异无统计学意义（P>0.05）。干预后干預组的血压控制良好率高于对照组，血脂异常率低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）；见表1。干预后，干预组患者的心脑血管事件发生数为2例，发生率为4%；对照组的心脑血管事件发生数为9例，发生率为18%率，差异有统计学意义（χ2=4.40，P<0.05）。

2.2 两组干预前后Hcy水平比较

干预前，对照组和干预组的Hcy平均水平分别为（20.60±5.40）mmol/L和（21.04±6.75）mmol/L，；干预后，对照组和干预组的Hcy平均水平分别为（18.90±4.13）mmol/L和（18.40±5.97）mmol/L，干预前和干预后两组Hcy水平差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

在家庭医生工作室模式下对伴高同型半胱氨酸血症高血压患者的非药物干预，使患者血压的控制率有明显提高，血脂异常情况有明显好转，有效减少心脑血管事件的发生。但是对于Hcy水平的影响较小，建议通过药物进行控制，从而进一步减少心脑血管疾病影响因素，减少心脑血管事件的发生。

家庭医生工作室模式下对伴高同型半胱氨酸血症高血压患者进行管理，对血压的控制率、血脂异常情况和心脑血管事件预防上具有一定的优势，可以运用工作室人员的特长，为伴高同型半胱氨酸血症高血压患者提供个性化的服务，提高防治知识水平和依从性，能更好的控制血压和减少心脑血管事件的发生。但对于Hcy水平影响有待进一步研究。但药物在控制高同型半胱氨酸血症上有不可替代的作用，家庭医生可根据患者实际情况选用带叶酸合剂的高血压药物进行治疗[10-11]。

本研究结果显示，干预组血压控制率优于对照组；心脑血管事件发生率明显低于对照组；血脂异常情况率明显低于对照组。通过家庭医生工作室模式对伴高同型半胱氨酸高血压患者的生活方式干預，有利于减少血脂异常，对血压控制和防止心脑血管事件发生方面有明显作用。干预前后两组Hcy水平的变化差异无统计学意义。由于高同型半胱氨酸血症常见的原因是缺乏维生素B12、维生素B6和叶酸以及遗传代谢障碍[12]，生活方式干预无法改变，干预效果不明显的原因还有待进一步研究。

综上所述，家庭医生工作室模式下对伴高同型半胱氨酸高血压患者干预可提高血压控制率，降低血脂异常率和心脑血管发生率。但对Hcy没有明显的影响。

参考文献

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