面向病案管理新趋势的病案无纸化实现初探

刘蕾，葛会香，刘彤晖，安佰悦，董富国，罗文强

青岛大学附属医院，山东青岛 266500

传统的病案载体包括纸张、光盘、缩微胶片等，但不论是何种传统载体，都不能很好地进行病案信息的使用。我国自1995 年开始“金卫工程”后，就将电子病历的研究纳入了重点课题， 直到2013 年国家卫生和计划生育委员会颁布《医疗机构病历管理规定（2013 版）》后，病案无纸化也就是电子病历的发展就进入了快车道。病案无纸化是现今医院病案管理发展的新趋势和方向，电子病案与传统纸质病案相比，节约了大量的人力、物力和财力，使医护工作人员有更多的时间去进行临床工作，也为医疗卫生体制改革提供了提供技术支撑。 实现病案无纸化，可以有效地提高医疗服务水平，切实提高医疗质量，对医院的管理和发展也会带来深远的影响。 因此，实现“病案无纸化”并进行科学管理应是现阶段医院病案管理工作的关键任务[1]。

1 纸质病案管理的问题

传统的病案载体大多数为纸张，纸质病案现有的管理方法和体系已经很成熟，而随着医院规模的不断扩大，病案数量的与日俱增，导致纸质病案管理与利用问题日益凸显：如纸质病案的存储环境要求高，存储空间占用多，存储的过程容易老化、破损；使用与检索过程中，不能满足同一本病案同一时间的不同人使用；病案书写或打印工作占用了临床医护人员的大量时间和精力；不能实现病历检索内容的深度和广度的组合等各种问题，原有的纸质病案管理方法和体系在一定程度上已经制约了医院现代化的发展与改革[2]。

2 病案无纸化的意义

作为医院信息化发展到现阶段的产物，病案的无纸化不仅限于病案本身的管理。 实现病案无纸化，一方面是实现新增病案的电子化，另一方面是将先前的纸质病案进行数字化的存储与利用。 实现病案的无纸化，提高病案作为医疗、科研教学与医院管理的第一手资料的价值，将会对医疗卫生服务、医院管理和医学发展中产生十分重要的意义[3]。

2.1 解决原有纸质病案的存储与保存的问题

由于规定住院病案必须保存30 年及以上，这就导致纸质病案需要大面积的存储空间。 按照实际测算，每一万份住院病案需要占用10～12 m2的库房地面，而库房的管理和病案的保存也需要极大的人力、物力和财力。将原有的纸质病案进行无纸化存储与保存，可以极大地减少存储空间的使用，理论上可以实现病案信息的永久保存[4]。

2.2 极大地方便了病案信息的检索和使用

传统的病案在对其进行开发利用过程中存在着固有的无法解决的弊端。病案的无纸化，可以为临床科研和日常教学以及平时的医疗提供全方位、多层次、更方便的检索方式，病案内容不仅仅可以进行姓名、年龄、地址等基础的信息检索，还可以根据临床医护人员的需要进行病案首页信息甚至于病案内涵检索[5]。

2.3 极大地减轻医护人员的工作负担

病案的无纸化意味着医护人员不需要进行书写或打印大量的医疗文书，可以有更多的时间和精力用在临床医疗工作；再者，临床医师在治疗的过程中可以即时获得医疗过程中所产生的各种医疗检查检验结果，通过运行中的电子病历，可以及时准确地将医疗信息传递到患者的主治医师处，使传统的报告模式得以完全改变，以促进迅速准确地建立有效的诊疗方案。

2.4 提高医疗质量，保障医疗安全

病历的无纸化可以促使医生突破时间及空间的限制来访问患者的相关医疗信息，并可以全面地了解患者病情的发展情况。 病历无纸化的实现，还可以促使病历系统提供智能化的提示与警告功能，对于异常的医疗检查检验结果及时予以提示，从而可以有效地减少医疗疏漏及事故的出现并规范医疗行为[6]。

2.5 极大地减少病案管理所需要的时间

对于无纸化病案，病案管理人员可以直接通过计算机来进行病历的回收，编码，质控，复印等工作，不用像传统的纸质病案时需要每天定时去科室里进行住院病案的收取。其次也减少了大量的库房工作时间，减免了先前纸质病案时的上架、倒架以及大量病案的保护存储工作。从而优化工作流程，提高了工作效率，节约了患者的等待时间[7]。

3 实现病案无纸化需要解决的重点问题

实现病案的无纸化需要解决政策上、技术上、认知上、习惯上和法律上等多方面的问题，其中包括：①原有存量纸质病案的“无纸化”问题[8]；②电子病案的签名问题；③接受“无纸化病案”的问题；④HIS 系统架构设计问题。

4 病案室实现病案无纸化的相关措施

电子病案是病案无纸化发展的必然趋势和方向，该院从2016 年开始，对病案无纸化进行了积极探索和不断完善，实现电子病案的建设，并对病案无纸化和电子病案的建设进行了总结，从而建立起一系列的病案无纸化建设和管理的方法与制度，使该院的病案无纸化和电子病案的发展得到了不断的进步。

4.1 转变病案管理观念，主动实现病案无纸化

实现病案无纸化，病案管理从传统纸质病案管理到电子病案管理，对病案管理工作来说是重大的改变。 而面对这种改变，病案管理人员首先要将自我的思想进行转变。病案室需要集中对病案管理人员进行电子病案转化和使用上的培训，使病案室工作人员对病案无纸化和电子病案的建设与使用有清楚的认识。

4.2 实现原有纸质病案的无纸化存储与管理

该院是一所大型的综合性三级甲等医院，在实现病案无纸化建设前，库存的纸质病案已有90 余万册，纸质病案的存储空间一直紧缺。该院病案室根据国内现有的纸质病案无纸化存储的通用方法，进行了纸质病案的翻拍扫描，实现了病案存在形式从纸质到电子的变化。 通过原有纸质病案的无纸化建设，实现了病案复印的跨院区与高效率。

4.3 实现电子签名，确立电子签名的法律地位

根据《中华人民共和国电子签名法》，实现电子签名进行身份认证，并具有同等的法律效力[9-10]。 该院通过国家认证的电子签名服务提供商来为医院医护人员发放Ukey,建立可信任的无纸化病案管理系统，保障无纸化病案的合法可信度。电子签名系统在医护人员和患者签名后，需要在数字证书服务平台上加盖时间戳，保证入库归档时间的准确可信。

4.4 制定无纸化病案使用与管理规定

病案无纸化的实现，必须建立一套相应的安全机制。目前无纸化病案加密技术主要是通过公开密钥技术来实现，医院在实现病案无纸化前，必须制定严格的政策和制度，来规范无纸化病案的使用者和管理者的行为，保护计算机系统内临床资料的保密性和患者的隐私。无纸化病案的实现需要建立良好的数据存储体系，其病案内容必须按照标准格式进行存储[11]。

4.5 HIS 系统中无纸化病案子系统的设计

HIS 需要进行病案管理子系统的设计，对电子病案的回收、编码、质控等各方面按照电子病案的管理标准进行模板的探索与设计；病案室发挥自身优势，协调和实现电子病案子系统设计人员与临床医护人员在病案管理子系统设计中的沟通，实现电子病案管理子系统的最优化的设计[12]。 同时病案管理人员与临床医师作为电子病案的管理者和使用者，可以总结电子病案系统运行过程中存在的问题，从而及时与工程师沟通，改善与解决问题，及时推动因端口和架构问题而导致的部分病历内容不能电子化问题的解决，从而更好地实现病案管理的无纸化，具体来说，HIS 系统的电子病案子系统的设计主要需要实现以下几个方面。

①构建模块化三层体系架构。无纸化病案也就是电子病案系统应采用三层体系架构，既数据层为底层，业务逻辑层为中间层，用户层为最上层。 这种三层的体系架构模型将业务逻辑、数据处理和用户界面进行了分开的构建与处理，从而使其分属于不同的平台，不同层次之间的通信协议可以进行系统的自行定义，为系统的扩展留下了空间，从而提高了系统模块的复用性和健壮性。

②健全无纸化病案系统集成平台， 实现资源共享。随着医院的信息化建设，形成了三种形式的信息系统，其中包括医院信息系统（HIS）,医学影像档案管理和通信系统（PACS）和检验信息系统（LIS）。完善无纸化病案系统的功能，需要解决三个系统间的接口问题，完整的无纸化病案系统需要取得并且存储病患相关的检验检查报告，而这些报告必须从PACS 和LIS 中获取[13]。

③建立友好的用户使用界面。患者的资料与信息在录入系统时，需要一个省时省力的人机交互系统，通过人工智能，使计算机能够完成的事情尽量让计算机来完成，以解放医护人员的双手。在无纸化病案的建立过程中，应当采取结构化的录入方式，并且兼容多种快捷的录入方式，尤其需要将临床术语进行结构化的定义。

4.6 临床医护人员加强电子病历使用学习，分批次进行病案无纸化建设

在病案无纸化实现前夕，临床医护人员需要进行培训学习。其中包括电子病案的功能，如何使用，注意问题等各方面。 强调病案信息的安全与信息伦理的教育，要求各科室严格按照规定进行科室内部管理，在依法执业的前提下，按照不同的资质对电子病历使用进行培训。要求临床科室提高病历质量，避免因电子病历问题出现医疗隐患，在电子病历的运行过程中，加强质量检查和问题的反馈，确保电子病历系统的正常运行[14]。

为保证病案无纸化的有序顺利进行，需按照实际情况，在全院范围内按照预定好的顺序，分批次进行全院范围内的病案无纸化建设，最终达到全面实现电子病案的目标。其中要求医护人员应熟知已实现无纸化和未实现无纸化的电子病历项目范围，避免出现病历漏项或其他错误、无纸化项目的患方签字与指纹确认需要在信手书电子签名板进行；未实现无纸化的病历项目仍需要打印纸质版，需患方签字时由患方签字、按手印、主管医师应认真核查电子病历内容，确保书写规范，无漏项、空项、重复或其他错误、科室病历质控员应认真复核主管医师、护士所提交的电子病历PDF 版及纸质版部分，发现问题时应及时将病历退回至主管医师并督促其修改，确认无误后及时将病历提交至病案管理中心、已实现无纸化的电子病历项目需要医师签名时，医师应使用U-KEY 进行签名。

5 小结

病案无纸化对医院病案管理工作而言是一场大变革，实现病案的无纸化是势在必行的，虽然现在存在一些问题使病案未能实现完全的无纸化，但随着相应的政策法规、管理制度和信息技术不断的完善和发展，未来的病案管理就是面向电子病案的管理，病案管理人员与医护人员都应当推动电子病案的发展，基于电子病案，探索病案管理的新模式。