提升医院医保窗口服务质量的思考

李哲茸

温州市中心医院医保科，浙江温州 325000

目前，我国已经出台了新农合、城镇职工和城镇居民等各种类型的医保服务，医保政策相比以前也有了很大完善。为了给广大患者提供更加优惠、人性化的医疗服务，多年以来，我国的医疗体制始终坚持深入改革与优化，使得新时期下的医疗服务面对更多挑战。在竞争激烈的医疗市场环境下，医院如何与时俱进，提升自身的核心竞争力，实现长远稳定的发展，是许多医院管理人员都必须思考的问题。随着医疗保险服务的普及，医保窗口的服务水平越发受到关注，患者对医院医疗水平的印象，很大程度上取决于医保窗口的服务质量。医保窗口每天要面对大量患者、家属的咨询，由于医保政策关系到每位患者的切身利益，任何的解释错误或者沟通不畅，都可能给患者的利益造成损失，从而引发医患纠纷。鉴于此，加强对医院医保窗口服务质量的管理是十分必要且重要的。

1 医院医保窗口主要矛盾的形成因素分析

1.1 政策

①缺乏健全的财政保障体系：调查表明，截至2015年，世界各国政府在一般性卫生服务中投入的费用占总费用的60.8%，而我国仅有54.3%，远没有达到世界平均水平。 在没有充足资金保障的基础上，医院为了维持运行，只能让患者承担一部分服务成本，这就造成了“看病难、看病贵”的问题。缺乏科学、完善的医疗保障体系，导致医疗资源的分配极不合理，三甲医院集中了全社会大部分优质的医疗资源，为了自身的健康和生命，患者也只能集中去三甲医院治疗，在一线医疗资源尚且极度匮乏的情况下，医院难以保证医保窗口能有充足的人手，这也是造成服务水平难以使参保患者高度满意的主要原因。

②缺乏完善的医保政策：医保服务的覆盖面非常广，但是社会对医疗保险的政策、细则缺乏宣传力度，许多患者尽管已经参保，但是却并不了解医保的许多服务内容，只能在医保窗口进行询问，工作人员每天面对大量患者和家属，重复回答着各种问题，很容易因为解释的不到位或者态度问题而产生矛盾。

③各类别的医保加大了管理难度：参保人员有学生、职工、离休、新农合、居民、省外异地、工伤、生育等，不同身份的参保人员，医保服务、政策要求、管理规定也有很大差异。 医护人员不仅要做好本职工作，而且要熟悉各个类别的医保政策。而且现行政策频繁调整，在具体执行的过程中，很难保证不出现偏差。这些因为医保政策的复杂性所带来的一系列问题，也成为医院医保窗口的工作难点。

1.2 患者

①对医保的期待过高：在就诊的患者中，来自农村地区、学历水平较低、经济条件较差的患者占了大部分，很多患者的医疗知识匮乏，尤其是完全不了解医保政策，经常以“医保还有钱”为理由，让医生开一些适应证之外的药物。还有患者把对医生、护士服务的不满转嫁到医保服务窗口的工作人员身上，存在无理取闹、言语不当，甚至污言秽语的现象。

②对医保政策的知晓率低：调查表明，参保患者对单位缴费标准的知晓率是30.6%；对可报销项目的知晓率是40.4%；对个人缴费标准与封顶线的知晓率是30.3%、39.6%。 这一调查结果充分说明大部分参保人员都不了解医保政策。在就医的过程中，一些患者会因为对医保政策的误解或者不了解而产生一系列不满情绪，并且将这种不满迁怒于医保窗口的工作人员。

③患者对医疗服务的需求提高：经济水平的提高必然会促进法律、法制的健全，近年来，患者的维权意识普遍提高，许多患者都尝试通过法律手段来保障自身权益，一些小的矛盾、误会也容易上升到法律层面，放大了矛盾的严重性。物质水平的提高，很大程度上增加了患者的医疗需求，一部分患者已经不再满足基本的医疗服务，但现有的医疗资源、医保基金却无法满足患者更高标准的服务。

1.3 医院

①医保政策的执行力度不够：有的医院将医疗服务的重点更多地放在临床，忽略了对医保窗口服务的管理，一些医保政策没有完全执行，患者不能完全享受到医保的优惠。一部分工作人员缺乏责任心，甚至自身都不了解医保政策，在回答患者的问题时，很难让患者满意。尽管很多医院已经有了相对完善的信息化建设，但是医保窗口的信息化水平却不高，严重降低了工作效率，患者排队等待花费很长时间，引起情绪上的不满。 医院各个部门之间沟通不畅，增加了患者的等待时间，进而产生矛盾。

②医患沟通不畅：科技越发达，信息化水平越高，无纸化办公已经成为时代发展的必然趋势，许多医院引入了先进的、自动化的大型设备，医护人员对设备、技术的依赖越来越强烈。但窗口服务不同于临床，太专注于设备和技术，反而会忽略了患者作为“人”的需求。 语言沟通不畅，是引起患者不满的重要因素，也会进一步加重患者的烦躁情绪，使其感受到没有获得基本的理解、尊重和同情，而这些是先进的医疗设备所给予不了的。

2 提高医院医保窗口服务质量的有效策略

2.1 科学设置医保窗口

根据分工不同，设置3 个医保服务窗口，分别是医保审核、医保咨询与职工专办。 前两个窗口主要面对的是患者，后者主要给医院职工办理各种医保相关手续。医保审核窗口与咨询窗口分开运作，前者负责审核的内容是患者的药品和住院材料费用，后者开设在门诊大厅，主要负责查询医保卡，并且解答医保政策的相关问题。 分开运行更利于各医保服务窗口明确分工，让工作人员各司其职，患者可以根据自身需求选择医保服务窗口，以得到及时、优质的服务。

2.2 合理配置人力资源

医保岗位最好采用新老搭配的人员配置，让工作人员呈阶梯状分配，以工作经验丰富、对医保政策了如指掌、工作年限长、作风稳健的中年群体为主，同时配备年轻的、创新意识强、充满活力和工作积极性的新生力量，为医保岗位注入新鲜的生命力。工作人员的年龄、能力的搭配层次丰富，在保证良好的业务能力的同时，又有充足的后备力量。在医保窗口的服务工作中，工作人员及时沟通、相互协作、查漏补缺，充分发挥各自的优势与特长，促进服务质量的提升。

2.3 提高信息化水平

很多原因都会造成患者暂时不能使用社保卡结算费用，参保人员需要先自行垫付费用，然后凭借票据、证明由经办机构统一报销，这种类型的审批所占比例约为24.23%。 因为一部分基层社保经办机构的政策不统一，患者报销所需要的文件、材料也不同，很多患者为了补充材料，只能多次往返于医院、经办机构之间，十分不便。为了节约患者办理相关手续、材料的时间，经办机构应该提高信息化水平，通过计算机联网直接查看患者的社保卡信息，掌握患者的报销情况，在手续合理合法的情况下，经办机构直接可以为患者办理报销，简化手工报销的繁琐，同时也减轻了医疗机构的负担。

2.4 加强对医保知识、政策的宣传力度

宣传不仅仅是政府的工作，医院的医保窗口同样有责任向患者普及医保政策，这需要医保窗口的工作人员先重视自身的培训学习，尽量避免因为不按照经办流程办理医保报销所造成的损失，提升医保窗口团队对于医保政策的执行能力，尽最大努力为患者争取利益，节约治疗费用，提升患者的满意度，促进医保工作的协调开展。参考该市医保中心制定的医保住院总额预算方案，明确医保住院定额指标，制定医保服务行为规范，以及《医疗保险诊疗服务管理考核实施办法和评分标准》来制定奖惩措施，以科室前3 年的住院费用作为基础，参考医疗费用的增长幅度，并充分考虑科室的影响力、医疗水平和临床特色，明确各科室的医保定额指标，避免超预算。

2.5 增强服务意识

医患沟通对于构建良好医患关系的重要性是不言而喻的，许多医院也意识到了这一点，并针对沟通问题采取了一系列的规范要求，甚至还制订了标准化沟通用语。但具体到实际工作中，沟通并不是简单的交流、谈话，重要的是通过沟通满足患者的服务需求，为患者解决困难，否则，沟通只能是形式化的、表面的、无效的，反而会引起患者的不满意。对患者而言，医保窗口的工作人员与临床工作人员并无本质的不同，都属于医护人员，患者对医护人员总是充满期盼，希望医护人员能够帮助他们答疑解惑。

2.6 依法依规解决医患矛盾

医保窗口的工作人员，除了要具备精湛的业务能力，熟悉医保政策之外，还应加强个人素养，具备与各部门协调、合作的能力。明确医保服务流程，规范服务用语，沉着、冷静地面对医患纠纷，不可一味地逃避或者推卸责任，有效安抚患者的情绪，避免矛盾扩大化。如果工作人员确有失误，要向患者真诚地表达歉意。同时，完善医保岗位的奖惩制度，明确责任。如果矛盾的主要责任方在患者，工作人员应做到不卑不亢，拿出相关的规章制度、法律条文向患者解释，依法保障自身与医院的合法权益。

2.7 重视医保岗位的培训

医保窗口服务全面落实责任制，定期组织工作人员参加培训，讨论工作中主要存在的矛盾和争议，针对患者人数多、情绪不稳定的问题提出解决方案。结合真实发生的医患问题来分析、总结医保窗口服务的难点和重点，并从中汲取经验教训。培训内容加入沟通技巧的学习，根据患者的年龄采用有效的沟通方式，提高患者对现行医保政策的接受程度。

3 医疗纠纷的防范措施

医院的医保窗口发生医疗纠纷的几率非常大，只有坚持不懈地加强对医保窗口的监管，为患者提供人性化服务，才能从根本上减少医疗纠纷，提高患者的满意度。

3.1 良好的沟通技巧

全面落实首见首问责任制服务，在医保窗口人流量大、患者情绪不稳定的情况下，工作人员尤其要保持冷静和理智。定期组织工作人员参加有关沟通技巧的培训学习，结合典型的医疗纠纷案例，全面分析与患者沟通过程中存在的难点和障碍，尤其要让工作人员学会个性化的沟通方式，在面对不同年龄、性别、情绪特点的患者，要用不同的沟通技巧，拒绝推脱、顶撞、生硬、冷漠的沟通态度；面对患者提出的问题，禁止采取“不知、不会、不愿”的处事态度，要主动询问患者的难处，用心为患者答疑解惑。

3.2 善于倾听与微笑

耐心倾听不仅是对患者的尊重，而且是一项重要的服务技巧。 但在医保窗口的服务管理中，侧重点往往在于语言的沟通，而忽略了倾听的重要性。 尤其是医保窗口，工作人员面对的问题大部分是重复的、琐碎的，而患者又缺乏医保知识，很多问题表达不清。这种情况下，工作人员更应该做一名合格的倾听者，不能生硬地打断患者的话，更不能表现出厌烦、排斥、嫌弃的神情，而是要在倾听过程中加以引导，让患者更好地描述问题，同时也节约了双方的时间，提高了服务效率。

除了耐心倾听，工作人员在与患者面对面接触时，还要保持温和的笑容。 微笑与倾听尽管是沉默的，但是却同样具有温暖人心、化解冲突的力量，会让患者原本烦躁的心情变得平和。真诚的微笑会让患者如沐春风，又体现了工作人员良好的个人修养，更起到了凝聚人心的效果。在团队合作中保持微笑，友好待人，能够提升医保团队整体的服务质量，让团队成员更加团结，真诚合作、相互包容、彼此帮助，这对于减少医保窗口的投诉与纠纷具有重要意义。

4 结语

笔者结合自身多年医保窗口工作体会，分析了医院医保窗口容易发生的医患矛盾，并总结了解决方案的思考，希望能给医院医保窗口服务质量的提升带去帮助。