消化内科临床教学中PBL 法的应用探讨

苏峰

徐州医科大学附属宿迁医院消化内科，江苏宿迁 223800

以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)由美国医学教授Howard Barrows 于1969 年在加拿大率先提出。 经过几十年的发展，已经在发达国家的医学院校中广泛地应用于临床医学教学中，构建成了一种不同于传统医学教育的新模式，对于培养学生主动学习、分析和解决问题的能力以及独立思考能力和逻辑思维能力效果明显[1]。 目前我国PBL 教学研究主要用于医学相关课程的教学模式和效果的探讨[2]。 通过PBL 教学法，可以培养学生的临床思维能力，锻炼他们在文献检索、查阅资料、归纳总结、逻辑推理等多方面的能力，相对于传统教学模式具有显著的优势。消化内科临床患者向来存在疑难病较多，涉及疾病复杂等情况，传统教学模式下带教老师采用“填鸭式”教学，学生被动接受知识，独立处理患者时则束手无策[3-4]。 为克服传统教学模式的缺陷，该研究在对徐州医科大学临床医学专业五年制医学生的临床实习带教工作中，通过使用PBL 教学法，在带教老师引导下让实习生应用所学知识对患者的实际问题进行分析，解决患者的问题，自行探索解决问题的方法，最后由老师点评讨论，提高了实习生的积极性和创造性，现将体会总结如下。

1 改变一对一的垂直教学模式，建立平等的学习小组

原来的实习带教模式是每位高年资医师主要是中级以上的医师带一名实习医师的模式，每位实习医师仅能了解本组的少数实习生，工作机械，往往是老师吩咐去做某事才能去动手，工作被动性大、积极性不高，这就导致了学习效率的下降，除了少数能够主动学习的实习生外，其他同学出科后经常是收获甚小。 为了改变这种状况，吸收国内外流行的PBL 教学法，在实习生入科后，采取组建学习小组的模式，每个小组配备一名高年资主治医师为带教老师，小组师生间以完全平等、坦诚的方式相互交流，加强师生间的相互了解，使同学尽快由医学生的思维模式转变为一名临床医生的思维模式。带教老师要做好宣讲，让同学们了解如何在有限的实习时间内完成本专科的学习任务，要鼓励小组讨论时的发言，无论同学提出的假设、想法和诊疗方案的对与错，带教老师和小组成员均不应轻视，有疑问时可随时提出问题，避免挫伤同学的自尊心，发挥好每位同学的主观能动性。

2 以患者为中心，以问题为基础实施临床教学

实习生进入临床医生角色后，结合实习大纲对于消化系统疾病的要求，选取典型病例，比如消化性溃疡、急性胰腺炎、溃疡性结肠炎、消化道出血、胃癌等消化科常见疾病，一般选择新入院患者，这样可以对患者发病、治疗、恢复全程有动态的观察。 带教老师带领实习生接触患者，由一位同学为主负责对患者的病史采集工作，并做好患者的查体，其他同学可补充询问，并可纠正错误的地方，做查漏补缺的工作，每次查房可轮换进行。直至小组成员统一意见，形成集体共识，这期间带教老师可做出必要的引导。

检查患者后立即组织进行第一次小组讨论，询问病史和查体的同学进行汇报，归纳和分析患者的病史与临床特点，提出初步的临床诊断和鉴别诊断及其依据，拟定诊疗方案，其他同学进行提问，主诊的同学要思考其他同学的问题并尽量做出解答，有疑问难做答的问题可交由小组再讨论。在讨论中，同学们经常会发现自己在问病史和查体方面的某些遗漏和错误，可由小组再次总结修正。对于同学们难以发现的，确实存在困难的问题，带教老师可提供必要的示范和解答，下一次的查房中应再次重复以上过程，稳步提升同学们的基本功及对问题的解决能力。带教老师要点评整个病史询问、查体、讨论的过程，提出最终的诊疗方案，理清临床思维的过程，指导同学实施诊疗计划。针对相关疾病，比如急性胰腺炎，可指导和要求同学学习诊疗指南，利用该院图书馆及信息网络了解国内外文献的研究进展，并轮流由每位同学做出读书汇报。

3 强调全程诊疗，掌握疾病发生、发展、转归的一般规律

以小组为单位，在老师带领下每天诊察患者，并鼓励个人和患者之间的沟通，不但要把患者的病情变化、辅助检查、治疗效果提交小组讨论，同时还应关注患者的心理情况。通过和患者多次接触，对比患者治疗后症状、体征和入院时的差别，结合书本知识，尝试解释患者症状、体征发生改变的原因，实验室及器械检查的意义和发生变化的原因，对于临床预后的判断有何意义，下一步要采取何种检查和治疗方法。针对以上问题的讨论各抒己见，由老师汇总点评，确定阶段性的诊疗计划并组织同学实施。 经过数次对患者的小组讨论活动，同学们对所诊察患者的疾病发生、发展、转归的一般规律均能有效掌握。在患者出院前，可进行最后一次的总结讨论，每次轮换由1～2 名同学汇报患者入院、治疗经过，总结患者入院后的实际诊治过程及其结果，讲述自己的学习心得和临床分析、诊治意见，有何缺漏和了解不深的地方，其他同学可对其进行补充和更正，并阐述自己的意见及学习心得。 带教老师总结，要从横向总结疾病发展规律，并布置留待自学的学习任务。

4 PBL 法提高了教师综合素养，实现教师、学生双受益

PBL 教学法相比较传统教学方法对于带教老师的自身素质和教学技巧提出了较高的要求。带教老师不但要具有丰富的临床经验，还需要掌握相关学科知识，能够深入地理解疾病的发生发展规律，可以引导学生层层剖析及解释临床现象，深入浅出地解决学生提出的临床问题或给出处理的方向。 教师课前需要精心设计问题，控制课堂节奏，善于调动学生主动性、积极性，引导学生学以致用[5]。 使用PBL 法需要带教老师认真观察和仔细倾听每位学生的课堂表现和发言，在合适的情况下及时发挥教师的引导作用。带教老师还要善于总结经验，在教学结束后，对学生学习中的优缺点进行总结，并及时通过微信群、讨论会等形式反馈给学生，使学生认识到学习过程中存在的问题，避免在以后的PBL 教学中出现。带教老师要善于利于各种教学资源，如幻灯、网络、视频等多媒体技术进行声光多重教学[6-7]，将相关课程进行整合，针对PBL 教学进行教案修订[8]。 在诊察患者过程中发现问题要及时组织讨论，注意知识的扩展性，指导实习生应用教科书、杂志、网络等寻找问题的答案。近来，通过微信平台进行PBL 教学的方法受到较多的推崇[9-10]。 通过建立微信公众平台账号、微信群等手段，将学习重点、典型病例通过网络平台以文字、图片、视频等发布，同时布置问题，在微信群内可以实现互动。这种形式较传统的课堂形式更容易引起学生的兴趣，且不受课堂时间和地点限制，学习形式灵活。在教与学的过程中，学生增强了教学感受，教师的教学成果得到进一步提高，双方都能从PBL 教学中受益。

5 PBL 教学法调动了实习生的积极性，提高了学习效果

在改革消化内科教学模式由传统模式向PBL 模式转型中我们体会到，传统的临床带教模式中，实习生被动接受老师的任务和知识灌输，心理上仍是学生而非医生思维，缺少归属感，造成学习的效果较差。很多同学要在真正工作后才能重新像实习一样锻炼自己，浪费了实习的大好时光。 而PBL 教学是基于为解决患者疾病问题的方法，主动性和代入性强，每位同学都要按临床医生的思维方式去解决问题，可获得良好的心理归属感以及用自己的方法解决患者痛苦的自豪感，学习能力和学习积极性得到了明显提高[11]。而在PBL 教学法实施过程中可以穿插其他方法，比如流程演练法、临床路径教学法等[12-13]。 通过结合型的教学，不但可以活跃课堂气氛，增进师生感情，还可以将枯燥的理论知识系统归纳化，实习医生在潜移默化中就以临床医生的视角去解决临床问题，学习的效果得到了明显的提升。 在实习阶段的迷你临床评估训练（mini-CEX）、出科考核、学员满意度等指标考察中， 使用PBL 教学法的学员取得了较好的学习效果[13-14]。

6 PBL 法在实践中需要注意的问题及探索

PBL 教学对学生的要求是需要在课余时间自觉主动地学习，学生要花费大量时间自行查阅准备资料，自主学习能力差的学生常疲于应付，难以取得较好的学习效果。而教学经验不足、无现成教材、教具以及不易因材施教，也是对同时战斗在临床和教学一线带教老师的巨大挑战。对于教学病例的选择和编写、问题的提炼、具备创作性思维的引导，都是带教老师综合素质的重要组成[15]。如何让学生带着问题去自发主动地学习，是提高教学效果的关键。始终要以学生为主体，以教师为导向，以问题为基础，进一步规范教学过程，规范教材，完善教学设备，是持续提高教学效果的必由之路[3]。

通过PBL 教学法在该科的临床带教实践，同学们对于消化科常见疾病的病因、发病、诊疗、鉴别诊断和治疗有了系统的认识，学习的效率和效果较以前有了显著的提升，学习成绩明显进步，最重要的是锻炼了同学们的学习能力和思维方式，为他们以后能够成为一名合格的医生打下了基础。 但由于目前推广开展的时间较短，教师的教学经验不足以及教学器具缺乏对教学效果影响较大。 尤其在教学过程中，发现对于基础较差、主动性差的同学，造成了其学习压力增大，甚至导致成绩不进反退的情况， 这时仍需要结合被动辅导和灌输的方法。 如何运用好PBL 教学法，使之对临床教学发挥良好作用，尚需要我们在临床教学实践上结合实习生的实际情况，继续探索和完善。