三阶段疗法治疗女阴尖锐湿疣的临床研究

牛妍艳 王飞

223800宿迁市第一人民医院，江苏宿迁

尖锐湿疣(CA)在临床医学上又称为生殖器疣、尖锐疣、性病疣，是感染人类乳头瘤病毒(HPV)引起的一种表皮瘤样增生。它作为一种常见的性传播疾病，主要由人乳头瘤病毒(HPV)感染所引起，其发病率占性病第2 位，尽管该病一般通过自身接种，但也能通过其他接触途径扩大感染，绝大多数为性传播所致，尤其是好发于性活跃的中青年群体。2016年全国105 个国家级性病监测点报告显示，发病率为24.65/10万[1]。人作为HPV 感染的唯一宿主，主要影响皮肤和黏膜组织，形成凸起的赘生物。由于尖锐湿疣潜伏期长、传染性强且易复发，高危型HPV 病毒感染是宫颈癌的重要发病因素，长期治疗会给女性患者带来身体和心理的双重压力，使得他们不仅危害身体健康，而且容易导致其产生多种不良心理，如自暴自弃、自甘堕落、报复社会等，也会严重破坏家庭关系的稳定。随着治疗方式的不断进步，如何快速治愈并降低其复发成为治疗尖锐湿疣的重要问题。本研究主要通过对患者采用电离子联合5-氨基酮戊酸、咪喹莫特的三阶段治疗方法，不仅取得了较为满意的治疗效果，而且治疗后患者复发率较低，现将相关研究内容报告如下。

资料与方法

选取2017年1月-2019年10月女阴尖锐湿疣患者52 例；年龄18～56岁，平均(32.3±8.12)岁；病程2周～12个月，平均2.23 个月；疣体直径0.1～3 cm，数目1～33个；皮损发生在女性外阴或尿道。

纳入标准：①女性；②符合第8 版《皮肤性病学》及2014年中华医学会性病学组专家共识；③病灶位于外生殖器；④能够按要求时间完成随访；⑤治疗及随访期间禁止性生活。

排除标准：①肛管、阴道、宫颈部位尖锐湿疣；②长期使用糖皮质激素和(或)免疫抑制剂；③有肝肾功能异常或重要脏器功能衰竭或恶性肿瘤等危重原发疾病；④合并光敏性疾病或卟啉类药物过敏者；⑤合并梅毒或HIV感染[2]。

治疗方法：全部采用三阶段治疗法。第1阶段：祛除肉眼可见疣体，高频电离子清除疣体。常规消毒后1%利多卡因局麻疣体基底，沿疣体及其周围2 mm处高温汽化，直至疣体完全祛除，电凝止血。第2 阶段：5-氨基酮戊酸光动力治疗[3]。疣体祛除后随即用灭菌脱脂棉片将皮损创面及其周围1 cm 范围内均匀湿敷新鲜配制的30% 5-氨基酮戊酸溶液，保鲜膜避光封包3 h 待药物充分渗透吸收。采用LED-IB 型光动力治疗仪波长635 nm，能量密度80～100 J/cm2，距皮损10 cm 垂直照射20 min，1 次/周，连续4 次。第3 阶段：局部使用免疫调节剂咪喹莫特乳膏。光动力治疗后待创面损伤修复3 d，原疣体及周围1 cm 范围内咪喹莫特乳膏外用，3 次/周，薄层涂擦，连续外用8 周，并告知相关注意事项。

3阶段治疗中患者每周复诊1次，首次治疗采用1阶段和2阶段同时进行，如患者光动力治疗后红肿糜烂不明显，之后的3 次采用2 阶段和3 阶段同时进行，在完成4次光动力治疗后采用3阶段即免疫调节剂咪喹莫特外用2 个月。治疗结束后3个月内每2周复诊1次，3～6个月期间每月复诊1 次，以未见皮损复发及醋酸白试验阴性为治愈。

疗效判定判断：患者于3 阶段治疗后1～6 个月随访，期间发现新生病灶随时复诊。①痊愈：疣体完全消退，治疗结束后6个月内无新发皮损；②复发：治疗结束后6个月内无再次接触史，在原发皮损部位或其他部位出现新发疣体，醋酸白试验阳性或HPV检测阳性[4-5]。

结果

治疗结果：52 例患者中治愈49 例，治愈率为94.23%。复发3 例，复发率为5.77%。

不良反应：高频电离子治疗时，患者局部形成较大溃疡面1例，在第3次光动力治疗前溃疡面完全愈合，留有瘢痕，发生在大阴唇处。在光动力治疗敷药照光过程中因受局麻药物利多卡因影响，患者自觉首次治疗时明显较之后的3次光动力治疗疼痛感轻，患者采用两部照光法和局部风扇吹风减轻疼痛12 例，治疗后1～2 d 内有不同程度的水肿、糜烂、渗液，难以忍受者采用口服非甾体抗炎药镇痛，外用长效抗菌材料和夫西地酸对症处理。严重肿胀患者2 例，泼尼松10 mg 早晨顿服2 d 后好转。局部外用咪喹莫特乳膏患者中，出现红肿、瘙痒8 例，减少用量后红肿消退。患者出现糜烂2 例，停药后糜烂好转，之后继续用药。

讨论

HPV 入侵人体后不引起明显症状，感染基底层角质形成细胞并进行基因组复制，表达低水平的病毒蛋白，在颗粒层和棘细胞上层进行结构基因的表达和HPV 颗粒的组装形成新病毒颗粒，只有在免疫豁免的终末细胞层才有病毒颗粒的大量表达，因此引起的免疫应答较弱，容易形成亚临床感染和潜伏感染。尖锐湿疣传统的治疗方法在祛除肉眼疣体后还存在HPV 的亚临床感染或者潜伏感染，因此导致复发率很高，反复复发将给患者带来巨大的身体和精神压力。抑郁、紧张、焦虑等将导致细胞免疫功能低下使得抗病毒能力下降，尖锐湿疣反复发作形成恶性循环[6-8]。

2017年尖锐湿疣治疗专家共识指出，目前没有确切证据表明任何一种治疗方案优于其他方案，要选择个体化治疗方案。高频电离子通过产生高频等离子火焰，使病变组织气化炭化凝固，并可以止血，能够迅速祛除肉眼可见疣体，做到“点清除”缓解患者心理压力。光动力疗法是一种有高度选择性的药械连用肿瘤消融技术，选择性地杀伤肿瘤细胞或生长旺盛的细胞。国内王秀丽等最先将其应用于治疗皮肤的恶性肿瘤和男性尿道的尖锐湿疣，证实ALA-PDT 可以通过选择性杀伤作用使增生的表皮细胞发生细胞坏死和凋亡[9]。有研究显示，尖锐湿疣治疗中ALA-PDT试验组治疗后的总复发率为10.77%，CO2激光对照组为33.33%，且ALA-PDT治疗中不良反应发生率较低，以轻微糜烂为主，而对照组主要为溃疡、疼痛、瘢痕等。咪喹莫特是非核苷类异环胺类药物，诱导角质形成细胞产生干扰素α、β、γ，TNFα和IL-12，可以刺激机体免疫系统发生针对HPV 细胞的免疫应答从而清除病毒，具有使用方便，耐受性、安全性好的特点，单独应用时效果明显优于安慰剂[10-12]。

本研究中通过电离子迅速清除肉眼皮损，在“点清除”的同时，通过ALA-PDT。咪喹莫特乳膏“面清除”的方法进一步降低复发率至5.77%，相较于传统的治疗方法常引起结构和功能等不同程度的损伤，本治疗方案将三阶段治疗方法交叉或同时进行，在降低疣体复发率的情况下可最大程度做到局部微创治疗，减少尖锐湿疣患者在院治疗时间，明显缩短病程，提高患者治疗信心，因此建议在尖锐湿疣治疗过程中应当推广使用。