结直肠癌腹腔镜微创手术应用进展

2020-01-19天津市滨海新区大港医院肛肠科天津300270

中国医疗器械信息 2020年9期

天津市滨海新区大港医院肛肠科（天津 300270）

内容提要：回顾腹腔镜手术的发展历程，已经从多孔/减孔腹腔镜逐步发展到经自然腔道的“无孔”手术（NOTES），甚至出现了机器人系统，手术效果及安全性均显著提高，且为术者、患者提供了更多选择。但从本质上看，该技术属于器械设备依赖性较大的手术技术，且在结直肠癌治疗中，肿瘤位置不同，其解剖要求也不同，导致手术难度较大。文章对近年来结直肠癌腹腔镜微创手术的应用进行简要综述，以为临床诊疗工作提供一定的参考。

随着微创理念的发展，微创手术不再仅仅追求微损伤、快速康复，同时也更加重视身体功能的保留。在不断发展的微创理念指导下，腔镜微创技术也快速发展，并进入全新的时代[1,2]。本文将分析腹腔镜微创手术在结直肠癌治疗中的应用及进展，现综述如下。

1.结直肠癌手术中腹腔镜微创手术的应用和创新

1.1 标准腔镜、手助腹腔镜技术

与传统开腹手术相比，标准腔镜具有术中出血量少、创伤小、术后身体恢复快、疼痛轻、美容效果好等显著特点。有研究指出，外科团队严格完成培训、学习曲线，具备扎实的专业技能，是提高手术效果的关键。手助腹腔镜技术（HALS）即在腹部切口引入辅助手的操作技术，可减少手术中转率，且外科医师更容易掌握，有学者认为，HALS是腔镜外科学习的重要过渡过程，可利用辅助手触觉的恢复，更好地完成解剖操作。有报道提出，对肿瘤分期较高、手术难度较大的患者，应用HALS技术对改善患者预后具有积极意义，有利于完成标准腔镜不易开展的扩大右半结肠癌根治术[3,4]。但辅助手遮挡、疲劳等问题也可能对手术效果产生不利影响，且其是否会导致腔镜技术上的退化，还需要进一步研究[5,6]。

1.2 单孔腔镜、NOTES技术

近年来，单孔腹腔镜已经成为临床研究的热点。有报道显示，与多孔腔镜相比，单孔腹腔镜可取得相近的切除效果，且微创、美容效果更佳，术后恢复更快[7]。但该技术也存在刚性器械操作角度、操作空间小等问题，技术难度较大，且在低位结直肠癌切除时，潜在手术风险较高。从整体上看，单孔腹腔镜技术还有诸多问题亟待解决，还需要不断完善。NOTES技术为经人体自然腔道途径进行手术，即“无瘢痕手术”，可最大限度地减少手术创伤，适合肥胖及高危手术患者。经过不断的探索，NOTES技术也越来越稳定，在临床治疗上应用逐渐增加，但仍受到技术平台、器械、特异并发症等限制，且自然腔道菌群潜在感染风险也需要提高重视。

1.3 三维腔镜、机器人手术系统

与二维腔镜相比，三维腔镜可更好地显示解剖层次、空间关系，对高精度、高难度手术的顺利完成具有重要意义。同时，近年来，机器人外科手术系统例如达芬奇机器人，技术也趋于成熟，在临床上应用较多，在安全性、可行性方面具有明显优势[8]。与人手操作相比，机器人手臂活动自由度较高，更加灵活、稳定，在高分辨的三维立体图像辅助下，更容易完成精细操作，避免手震颤等影响。尽管机器人手术系统微创优势明显，手术效果及安全性良好，但由于其费用昂贵，难以在基层医院普及，且由于缺少力反馈、触觉反馈，对操作技术要求较高。

2.晚期结直肠癌的腹腔镜微创手术治疗

作为常见的消化道恶性肿瘤，5%～20%的结直肠癌患者均存在临近脏器浸润、组织粘连等情况，肝转移率约为30%。因此，在制定治疗方案时，应严格把握其手术指征[9]。在腔镜多脏器联合切除的相关研究上看，腹腔镜脏器联合切除术相对指征较窄，中转率较高，但在手术效果、预后生存指标方面与传统开腹手术相当。结直肠癌患者血行转移的主要脏器为肝脏。在结直肠癌肝转移治疗方面，研究发现，其切除效果、预后生存率与开腹手术并无显著差异，且在快速康复方面具有优势[10,11]。

3.腹腔镜急诊手术

在结直肠癌患者中，部分患者表现为出血、急性肠梗阻等症状，需要进行腹腔探查和紧急手术，解除患者痛苦，控制病情进展。近年来，随着腹腔镜技术的发展和成熟，结直肠病变腹腔镜紧急手术开展越来越多，一般认为，与紧急开腹手术相比，紧急腹腔镜手术的手术效果、手术成本无明显差异，但具有微创优势，且可改善患者预后，减少并发症发生[12,13]。对于状况较差的患者，可采取肛门肠梗阻减压、金属支架植入等方式，使其转化为限期手术，随后安排腹腔镜手术治疗，尤其适合晚期患者的姑息性治疗。

4.功能学微创优势

随着外科技术的发展，微创外科技术已不再局限于技术层面，而是更多的体现在微创理念方面，包括损伤控制、快速康复以及多学科综合等，在追求减轻手术应激反应、加快术后恢复进程的同时，也追求身体及器官的功能的保留，注重患者心理、生理、功能等多个方面的“微创”，改善患者术后生活质量[14]。在制定结直肠癌手术方案时，应将炎性/免疫反应、应激反应纳入衡量体系。有报道指出，与开腹手术对比，腹腔镜手术在胃动素、胃泌素分泌功能恢复、免疫指标方面均存在显著优势。也有研究显示，机器人系统术后应激反应指标、免疫学指标明显优于传统腹腔镜[15]。表明机器人系统更有利于损伤控制，能够达到微创要求，对结直肠癌患者而言是更有利的选择。