布里丹的毛驴：互联网对临床决策的负向影响与应对*

陈洪雪，王 彧，金琳雅，高 汉，吴雪松**

(1 哈尔滨医科大学人文社会科学学院，黑龙江 哈尔滨 150081，1940561216@qq.com；2 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院，黑龙江 哈尔滨 150000)

14世纪法国哲学家让·布里丹以一头毛驴为例，论证了“在两个相反而又完全平衡的推力下，要随意行动是不可能的”这一命题。一头毛驴每天被投喂一堆草料，但当某天它的面前出现两堆数量、质量、距离等条件完全一样的草料时，尽管其选择自由度增加了，但却难于决定究竟选择哪一堆好，以至于最后被活活饿死。尽管尚未在布里丹存留的作品中找到这头毛驴，但布里丹毛驴效应已经被经济学、心理学、行为科学等诸多领域的学者用作决策困境的代名词。当前，互联网健康医疗在我国成为健康医疗的新业态，这在为患者带来更多选项的同时，也会将其带入决策困境，甚至将其变成布里丹设想的那头毛驴。如何看待并应对这些决策困境，对于保障患者在临床决策中获得最大收益具有重要意义。

1 互联网+：医疗服务的新业态

1.1 国家用政

成规模的“互联网+医疗健康”在我国兴起于2014—2015年间。2015年被称为“全面深化改革的关键之年”，而“十三五”规划明确了《中国制造2025》“互联网+”等一系列科技创新政策。国务院在《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》中，明确提出了“推广在线医疗卫生新模式”的具体要求[1]，而在稍早时候发布的《中国制造2025》中，更是将医用机器人、智能可穿戴设备、远程诊断等内容纳入其中。这些顶层设计为后续“互联网+医疗健康”的深入推进奠定了重要的政策基础[2]。2016年，国务院发布的《关于促进和规范健康医疗大数据应用发展的指导意见》，将“规范和推动‘互联网+健康医疗’服务”作为重点任务和重点工程[3]。2018年被称为“互联网+医疗健康”发展的里程碑，国务院办公厅印发了《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，为未来若干年的“互联网+医疗健康”的发展指明了方向。《意见》明确提出了通过互联网+医疗服务、公共卫生服务、家庭医生签约服务、药品供应保障服务、医疗保障结算服务、医学教育科普服务以及人工智能应用服务等七个方面，来健全“互联网+医疗健康”服务体系[4]。国家卫健委也在《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020)》(以下简称《行动计划》)中，将“以‘互联网+’为手段，建设智慧医院”作为创新医疗服务模式的十个重点方向之一[5]。之后，国家卫健委陆续出台了《全国医院信息化建设标准与规范(试行)》《互联网诊疗管理办法(试行)》《互联网医院管理办法(试行)》《远程诊疗服务管理规范(试行)》等一系列部门规章[6-9]，“智慧医院”也被列为《行动计划》的考核的一级指标进行评价[10]。

通过政策上的梳理我们发现，“互联网+医疗健康”持续地得到了从中央到地方各个层面的重点关注，成为我国医疗服务提质增效的重要驱动，政策内容中既包括宏观层面的顶层设计，也包括微观层面的操作指南，基本上系统搭建了我国“互联网+医疗健康”基础的建设框架。

1.2 企业用行

“互联网+医疗健康”的落地生根除了国家政策的激励外，企业的积极实践也是必不可少的。我国“互联网+医疗健康”的实践首先是从社会层面展开的，最初主要集中于医学学术资源的交流，用户也以医疗行业内专业人士为主。经过近十年的发展，我国的“互联网+医疗健康”行业已经形成了一个用户规模庞大、细分市场众多的产业集合[11]，除了基本诊疗服务外，医疗学术、医药电商、健康管理等多个领域均出现了规模企业，更有多家知名互联网巨头进入了医院信息化、AI医疗、医疗云平台、健康大数据等相关产业。根据易观网的预测，2020年中国仅移动医疗市场就将达到538.5亿元的规模，是2015年利好政策释放之初的11倍[12]。

除了“互联网+医疗健康”企业的行动之外，资本市场的动向也是行业发展的风向标。在国家政策杠杆的撬动下，“互联网+医疗健康”吸引了资本市场的持续跟进。2015年以后，除去2017年资本市场寒冬季以外，“互联网+医疗健康”企业每年都会从资本市场获得过百亿可观的融资金额，2018年也恢复到了2016年的融资水平。2018年平安健康医疗科技有限公司(平安好医生平台运营商)在港交所上市，成为中国“互联网+医疗健康”企业最大的“独角兽”。上述资本市场动向也表明，我国企业在用实际行动的方式不断推进“互联网+医疗健康”行业的发展，在经济效益和社会效益上均取得了可观的效果。“互联网+医疗健康”已经成为我国医疗服务的一种新业态。

特别是有效地利用O2O(Online To Offline)技术中的线上手段，深耕预防和健康管理市场，推进管理式医疗和“健康数据-医疗服务-医疗保险”的闭环结构建设。

2 质量博弈：互联网医疗的选择困境

2.1 选择困境理论

美国心理学家巴里·施瓦茨在其2004年出版的著作《选择的悖论》中系统讨论了选项(即备选信息)数量和选择后获益的问题。传统观点认为，选择的自主性和自由度对个体权利至关重要，而选项的多少对选择时在很大程度上影响着自由和自主的实现，因此，选项的多少与选择后的获益应当有正相关性。但施瓦茨在书中认为，尽管现代人比以往有更多的选择，并由此推测具有更多的自由和自主，但人们似乎并没有在实践中受益。施瓦茨将赫伯特·西蒙的观点与当今大多数人面临的选择困境联系起来。他发现西蒙所说的最大化者和满足者之间的一些重要区别，认为一个最大化者就像一个完美主义者，这类人需要确信他们的每一个选择或决定都可以做到最好，而他们的确信的方法就是要考虑到所有的替代方案。然而，随着选项数量的增加，这个任务可能变得令人生畏。追求最大化的一个结果是把人变得更容易满足，而知足常乐者并不担心可能有更好的东西。最后，施瓦茨同意西蒙的结论，即满足实际上是最大化的策略。施瓦茨通过比较超市购物和常春藤盟校的选修课，来分析日常生活中面临的各种选择后指出，过多的选择、过多的决定会导致没有时间去做真正重要的事情。人们应该照顾好自己的“需求”，专注于“想要”做的事情，而不应陷入过多的选项中。因此他认为减少选择可以大大减少决策者的焦虑。因为当人们不得不从许多理想的选择中选择一个时，他们会开始考虑一些被假设出来的取舍。此时的决策行为是根据错过的机会而不是机会的潜力来评估的。换言之，在选择了具有多个而不是更大效用的替代方案之后，人们记住了损失效用的总和，而不是他们做出的效用最大化的选择[13]。尽管有研究通过荟萃分析并没有发现选择和焦虑之间任何有意义的联系[14]，选择过量的问题可以通过选择集复杂度、决策任务难度、偏好不确定性和决策目标来进行调节，但施瓦茨的理论对于临床决策这种生命中的关键决定仍旧具有极强的借鉴意义。

2.2 “互联网+医疗健康”的临床决策误区

“互联网+医疗健康”对临床决策存在的积极价值是毋庸置疑的，无论对于医患双方而言均是如此。对于患者而言，“互联网+医疗健康”可以有效地防止医生作出偏好决策，医生的偏好决策意味着医生能力优先而非患者利益优先；对于医生而言，可以有效减少由于认知缺陷而导致的决策偏差。然而，“互联网+医疗健康”也会给临床决策带来一定的困扰。

这种困扰首先体现在信息品质方面。高品质信息是作出最优决策的前提条件，但互联网产生的海量信息给信息甄别带来了很大困难。信息的真伪需要甄别，互联网信息鱼龙混杂，在信息置顶成为搜索引擎的重要利润来源的情况下，搜索某个疾病而出现广告类信息的情况屡见不鲜，即便是在论坛类信息平台，“网络水军”也会将大量的虚假信息植入其中，发布诸多比彻头彻尾的谎言更具迷惑性的似是而非的信息，使得专业知识缺乏的人真假难辨。真假难辨的信息使得临床决策者面临着远比布里丹的毛驴更为复杂的决策困境。上述情况使得用户分化向了两个极端，一个是上当受骗；另一个则出现了“假作真时真亦假”的群体性失信。即便信息为真，这些信息的信度也需要甄别，而且可能比甄别真伪更为复杂。一个更为典型的例子就是防蓝光眼镜。随着电子产品的普及，互联网商发布了大量信息来阐释蓝光对于眼睛的危害，并由此得出结论配戴防蓝光眼镜可以降低这种伤害。尽管蓝光对于眼睛的危害得到了相关基础研究的证实，但防蓝光眼镜对于眼睛的保护却是缺少循证医学证据支持的，随机对照试验的结果并没有得出防蓝光眼镜可以保护眼睛免受电子产品伤害的阳性结果，缓解视疲劳、注意用眼卫生等传统的护眼方式可能是更为有效的方法，相反在日光下佩戴防蓝光眼镜反而可能造成视力损伤。

除了信息品质问题外，信息数量也会困扰决策者。大量关于医患关系的研究表明，医患之间信息不对称成为医患关系的一个重要障碍，医生的信息优势使得患者对医生的信任程度大打折扣。而互联网较好地弥补了患者信息上的劣势，使得医疗信息变成了一个公开获取资源。但正如施瓦茨所指出的，过多的信息——即便这些信息是真实可靠的——是否一定会给患者带来更好的决策呢？这是一个值得思考的问题。笔者调研中的一个个案能在一定程度上反映这一问题。某高龄患者胰头占位引发胆道梗阻，需要限期手术，患者已经就诊于百强医院的知名专家，但仍旧在网络上搜索更知名的医生。术前准备阶段，患者开列了一个包括院士、国家级学会学组组长等一系列大牌专家的名录请求经治专家帮忙联系，其中甚至包括一些耄耋之年的老专家。这个决策结果与患者的最佳利益很明显存在冲突，因为病情不允许患者等待外地专家的时间进行手术。由此可见，过量的信息往往会导致决策者(主要是患者)在决策时出现行为偏差，从而对自己的最佳利益造成不良影响。

2.3 优质临床决策的判准

好的临床决策需要有一定数量的信息作为基础，好医生一定会为患者准备备用方案。但“患者利益至上”，意味着临床决策应当以患者的最大利益为出发点和根本归宿。“互联网+医疗健康”和共同决策的根本目的都是为了这个出发点和归宿。这也就是说，无论我们采取什么手段，只要能够维护患者的最大利益，信息的多寡不应成为一个判定标准。实践中，我们正如施瓦茨所担心的那样，过度关注了林子里的鸟而忽视了手里的鸟。事实上，医疗行为与法律行为类似，有极高的规范化程度，存在着大量临床路径、诊疗指南等规范化文件，可供选择的空间十分有限，疗效上的最优解往往就只有一个。因此备用方案要有，但最好不要启动。

选择适合的方案执行者，也就是患者择医也是优质临床决策的关键内容。由于我国医疗同质性差异较大且医疗信息披露不够充分，很有可能造成决策偏差，但这种偏差往往并不会在患者获益上造成重大损失，毕竟很少有医生会冒险进行一个可能终结自己职业生涯的治疗，而从事这种冒险的医生往往会加倍审慎的自己的行为。适合的判断应当以疾病本身为依据，而非以医生的供职医院、技术职称、行政职务作为为依据。在一些基础疾病的操作实践上，大医院的知名专家不一定比基层医院的医生更有优势。

优质临床决策的产生，还依赖于对决策任务的合理分担。国内关于共同决策——暂且用这一通用术语——的研究颇多，但由于中文共同一词与英文Share一词存在着一定意思差异，导致共同决策在实践中异化成了患者决策。而在医疗这种高度专业化的领域，患者很明显是存在重大决策能力缺陷的。医生仅扮演选项提供者的角色而将决策权让渡给患者，其决策任务分担的合理性值得考量，不应该被认为是负责任的医疗行为。从这个意义上说，患者参与但仅享有有限的决策权似乎更符合医疗实践的需求。

3 最优解：互联网医疗临床决策的优化策略

3.1 精准认知“互联网+医疗健康”

“互联网+医疗健康”的益处显而易见，但是更好地应用还应当对其做出精准的认知。具体而言，就是发挥其在改善患者就医体验等方面的优势，而在确定诊疗方案、选择适合医生等方面则只能利用人工智能，但却不能因此而取代人的智能。互联网看病取代医生看病的论调是十分危险的，即便在人工智能技术十分发达的国家和地区，目前也只是用互联网技术辅助医生进行诊断治疗工作。精准认知还意味着对“互联网+医疗健康”信息的分类和筛选，这其中主要包括两项工作：一项是去伪存真，打击虚假信息；另一项是精准施策，细化产业链，大力发展健康科普、健康管理之类的功用，控制并严格监管提供专业性医疗信息的互联网机构。目前，我国已经在上述两个方面作出了积极的努力并取得了一定的效果。总之，精准认知“互联网+医疗健康”在决策中的作用，对于作出符合患者利益的临床决策具有重要意义。

3.2 发挥医生的主导作用

医患关系中医生占据主导地位，因此也应在临床决策中发挥主导作用。发挥医生的主导作用，除了增加医患信任等措施外，减低医生的决策风险，树立医生的权威形象也十分必要。这些措施需要患者的宽容与分担，也需要舆论的合理引导。当前，由于疫情原因使得医生的形象获得极大的认可，如何抓住这个拐点，引导医患关系向好的方向发展，鼓励医生承担更多的决策责任，对于提高决策质量会产生积极的影响。

3.3 增强患者决策理性

理性是进行优质决策的前提条件，但过多信息会导致患者迷失决策理性，在我们没办法解决信息过载的难题的时候，引导患者增强决策理性就显得格外重要。从这个意义上说，教育患者与教育医生具有同等重要的价值和意义。实践中，我国患者教育是十分缺乏甚至是被长期忽视的，而“互联网+医疗健康”恰恰在这方面具有显著优势，目前也成为其显著的增长点。患者理性决策水平的提高尽管漫长，但却不可或缺，只有理性的患者才能作出优质的决策。

“互联网+医疗健康”是一把双刃剑，在给我们带来诸多便利的同时，也会给我们带来一定的困扰。但随着5G技术的普及、国家“新基建”政策的展开、区块链技术的推广，“互联网+医疗健康”已经成为一种趋势，而我们所能做的只能是在这种趋势中作出更好地决策。