MRI 连续强化征预测乳腺癌乳头乳晕复合体隐匿性侵犯的价值

刘壮盛 赖婵 李青 梁克明 李儒琼 陈俊豪 龙晚生

保留乳头乳晕复合体（nipple-areola complex，NAC）的乳房切除术（nipple-sparing mastectomy，NSM）联合乳房再造既能塑造美观的乳房外形，又能完整切除肿瘤，被越来越多乳腺癌患者所接受和选择［1,2］。然而，保留外观正常的 NAC 仍有癌灶残留的风险［3］。这种临床体检未发现异常而组织学上NAC 已有癌灶存在情况称为NAC 隐匿性侵犯［4］。准确预测乳腺癌 NAC 隐匿性侵犯是保证NSM 手术肿瘤学安全的前提。国外文献报道了MRI 增强图像上乳腺肿瘤至NAC 之间的连续强化征能在术前诊断乳腺癌NAC 隐匿性侵犯，但多为回顾性研究，结果间存在较大争议［5,6］。本研究前瞻性收集体检未发现明显NAC 异常的乳腺癌患者术前MRI 资料，与手术切除后NAC 病理结果对照，旨在评价MRI 连续强化征对术前预测NAC隐匿性侵犯的价值。

资料与方法

1．一般资料

前瞻性收集我院 2017 年 1 月～2018 年 9 月期间总共492 例拟行全乳切除的乳腺癌患者术前MRI 资料。纳入标准：（1）MRI 增强检查可显示乳腺内肿瘤；（2）乳腺病灶经术前穿刺活检证实为原发性乳腺癌，患者要求行全乳切除术；（3）乳腺MRI 检查与全乳切除术时间间隔小于14 d。排除标准：（1）手术前行新辅助化疗或乳房区域放疗（123 例）；（2）炎性乳癌（43 例）；（3）NAC 湿疹样表现（27 例）；（4）明显皮肤或 NAC 受累表现（34例）；（5）NAC 手术史或乳管镜检史（15 例）；（6）明显 MR 伪影（8 例）。

2．MRI 检查

均行俯卧位乳腺MRI 检查，采用Philips Ingenia 3．0 T 超导型扫描仪，配 7 通道乳腺专用表面线圈。具体成像序列及参数如下：（1）轴位脂肪抑制 T2WI：TR/TE 4301/80 ms，层厚4 mm，层间距0．5 mm，矩阵 280×340，视野 280 mm×340 mm。（2）轴位 T1WI：TR/TE 677/8．0 ms，层 厚 4 mm，层 间 距0．5 mm，矩阵 280×340，视野 280 mm× 340 mm。（3）轴位DWI：单次激发平面回波成像技术，TR/TE 4765/60．0 ms，层厚 4 mm，层间距 0．5 mm，矩 阵112×136，视野 280 mm×340 mm，b 值取0 和1000 s/mm2。（4）动态增强扫描：采用3D THRIVE序列，共扫描 6 期，每期扫描时间 73 s。TR/TE 3．9/2．0 ms，层厚/层间距 1．0/0 mm，矩阵 280×340，视野 280 mm×340 mm，翻转角 12°。第 1 期为平扫。对比剂 GD-DTPA（剂量：0．2 mmol/kg）于第 2 期开始前经高压注射器以2．0 ml/s 流率注入左肘正中静脉。

3．图像分析

由两位分别具有3 年和7 年乳腺MRI 诊断经验的放射科医生对图像进行独立双盲评价，评估内容：病灶类型（肿块型、非肿块型、混合型）、病灶位置（乳晕后区、其他象限）、最大径（分为≤2 cm或＞2 cm）、强化方式（均匀强化、不均匀强化）、是否为多灶或多中心性、有无连续强化征（于动态增强第2 期图像上评估，乳腺病灶至NAC 之间出现强化区域将两者相连则判断为连续强化征阳性［7］）、肿瘤至NAC 距离（动态增强第2 期图像上乳腺病灶最前缘至乳头基底部中心点的距离，分为≤2 cm 或＞2 cm）、有无乳头回缩。两位医生对上述MRI 特征的评估结果不一致时，则由另一位具有11 年乳腺MRI 诊断经验的医生作出最终评价结果。多灶性或多中心病灶取最大病灶评估。

4．NAC 病理评估

从手术切除的全乳标本上切取NAC，沿矢状方向纵切为两半，再在冠状位方向上以2～3 mm的间隔进行切片。所有切片用HE 染色，并在常规光学显微镜下进行评估。NAC 阳性指NAC 病理切片出现浸润性癌、 导管原位癌、 乳头湿疹样癌（Paget’s 病）或脉管癌栓［8］。

5．统计学方法

采用SPSS 25．0 统计软件进行数据统计分析。两位医生对MRI 特征的观察者间一致性采用Kappa 检验进行评价。MRI 特征在NAC 阳性组和阴性组间的差异采用卡方检验进行比较。计算连续强化征诊断乳腺癌NAC 隐匿性侵犯的敏感度、特异度、符合率、阳性预测值、阴性预测值。P＜0．05为差异有统计学意义。

结 果

492 例患者中，250 例被排除，最终 242 例原发性乳腺癌（平均 50．8±11．3 岁） 纳入本研究，均为单侧乳腺癌，其中浸润性乳腺癌179 例，导管原位癌 12 例，混合型 51 例。根据病理结果，NAC 阳性 47 例（19．4%），阴性 195 例（80．6%）。阳性 NAC中浸润性癌 8 例，导管原位癌 29 例，Paget’s 病 6例，混合型4 例。

242 例乳腺癌的 MRI 特征如表1 所示。两位医生对病灶类型（k=0．89）、位置（k=0．91）、肿瘤最大径（k=0．80）、强化方式（k=0．81）、多灶或多中心性（k=0．94）、连续强 化征（k=0．93）、肿瘤 至 NAC距离（k=0．81）和乳头回缩（k=0．85）8 个 MR 特征的观察者间一致性均非常好。病灶类型、位置、最大径、强化方式、多灶或多中心性、肿瘤至NAC 距离、乳头回缩在NAC 阳性组和阴性组间差异无统计学意义 （P=0．110～0．696），连续强化征在 NAC阳性组和阴性组间有显著差异（P＜0．001）。

表1 NAC 阳性组和阴性组MRI 特征比较

MRI 连续强化征诊断乳腺癌NAC 隐匿性侵犯的敏感度为 72．3%（34/47）、特异度为 94．4%（184/195）、符合率为 90．1%（218/242）、阳性预测值为75．6%（34/45）、 阴性预测值为 93．4%（184/197）。NAC 阳性组中，34 例出现连续强化征 （图 1），其中 NAC 浸润性癌 6 例，导管原位癌 23 例，Paget’s病1 例，混合型4 例；13 例未见连续强化征，其中NAC 浸润性癌 2 例，导管原位癌 6 例，Paget’s 病5 例。NAC 阴性组 195 例中，11 例出现连续强化征（图2），NAC 局部病理为导管内非典型增生5 例，普通型导管增生3 例，导管内乳头状瘤2 例，正常1 例；184 例未见连续强化征。

讨 论

判断乳腺癌NAC 侵犯的常用方法包括临床评估、术中乳晕后组织冰冻活检和乳腺MRI。临床评估能排除部分的NAC 受累患者［9］，但仍有部分受侵犯的NAC 不出现异常的临床表现，常规体格检查无法检出，即乳腺癌 NAC 隐匿性侵犯［3,4］。目前临床上主要通过术中切取NAC 基底部组织行快速冰冻检查预测NAC 的隐匿性侵犯［10］。此方法准确可靠，假阴性率低［11］，但由于在术中施行，无法提供术前信息，不利于手术方案制定以及NAC能否保留的术前医患沟通。因此，术前准确预测NAC 隐匿性侵犯可为临床决策提供重要信息。乳腺MRI 是研究乳腺癌NAC 隐匿性侵犯最常用的方法。本研究通过前瞻性收集NAC 无明显异常临床表现的乳腺癌患者术前MRI 资料，以全乳切除术后NAC 病理结果为金标准，评估MRI 特征在NAC 隐匿性侵犯中的诊断价值，结果显示MRI 增强图像肿瘤至NAC 之间的连续强化征与NAC 隐匿性侵犯密切相关。

图1 女，48 岁，右侧乳腺癌NAC 隐匿性侵犯。a)MRI 轴位增强示从乳腺原发肿瘤至NAC 的连续强化征（箭）；b)轴位减影图像显示连续强化征（箭）；c)病理示NAC 内大量导管原位癌（HE×400） 图 2 女，51 岁，左侧乳腺癌合并左乳头导管内乳头状瘤。a)MRI 轴位增强及b)减影图均示连续强化征从左乳癌灶延伸至左乳头内（箭）；c)病理示乳头内病变为导管内乳头状瘤（HE×100）

MRI 连续强化征是指从乳腺内原发肿瘤至NAC 之间有强化的区域将两者相连，于增强图像上评估，其病理基础可能是肿瘤沿着导管或间质向 NAC 延伸所致［7］。连续强化征为定性特征，其评估简单、可靠，在本研究中两位医生对该征象评估的一致性非常好。本研究显示MRI 连续强化征对乳腺癌NAC 隐匿性侵犯的阳性预测值中等，但阴性预测值较高，与 Chan 等［12］的结果相符。与乳腺癌NAC 隐匿性侵犯的发生率较低有关。出现假阳性的病例主要为NAC 存在导管内增生性病变或导管内乳头状瘤。这两类病变在MRI 增强图像上可表现为线样强化并向乳腺实质内延伸［13］，一旦线样强化与乳腺原发肿瘤的强化区相连，则表现为连续强化征，易误诊为乳腺癌向前累及NAC。出现假阴性的病例主要是 NAC 导管原位癌或Paget’s 病。大体标本上，部分NAC 内的导管原位癌及 Paget’s 病与乳腺内病灶可不连续，MRI 增强图像表现为NAC 的异常强化区与乳腺内原发肿瘤强化区两者单独存在而不出现连续强化征［14］。

肿瘤至NAC 的距离是临床筛选NSM 手术病人的重要参考标准。肿瘤至NAC 的距离大于2 cm被认为是 NSM 手术的必要条件［15,16］，但随着研究深入，该标准不断发生改变。Dent 等［17］的研究结果表明，将界值定为 2 cm 甚至 1 cm 时，乳腺癌NAC 侵犯的发生率没有明显差别，因此，1 或2 cm均不能作为NSM 手术的禁忌证。本研究亦显示，以 2 cm 作为截断值时，肿瘤至 NAC 的距离在NAC 阳性组和阴性组间差异无统计学意义。

本研究的局限性：（1）由于乳腺癌NAC 隐匿性侵犯的发生率较低，本组研究中NAC 阳性病例数较少，阳性组与阴性组病例数不均衡，易引起统计偏倚。（2）只针对常规 MRI 征象进行分析，未将强化区域和NAC 的ADC 值、动态增强参数、时间信号曲线等纳入研究。

综上所述，本研究显示MRI 连续强化征对乳腺癌NAC 隐匿性侵犯的术前预测具有一定价值，有助于手术方案的制定和术前医患沟通。