基于物价政策的止血材料使用管控探讨

尹军，刘相花，邓玲，陈茂玲，陈世耕，高亮

陆军军医大学大坪医院 a. 医学工程科；b. 医疗保险管理办公室，重庆 400042

引言

2009年我国开始的新一轮医药卫生体制改革，至今已历时9年时间，其间相关部门相继出台了一系列的文件，主要目的是解决“看病难、看病贵”问题，“逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平”[1]。“十三五”深化医药卫生体制改革规划的主要改革目标是“控制医疗费用过快增长、“控制成本费用”“药占比降到30%”和“百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以内”（2017年试点城市公立医院目标）；同时，也提出医疗服务价格改革的重要目标[2]。“三医联动”机制下，医疗服务的合理定价有利于医药卫生事业的健康发展[3-4]。

医用耗材费用作为医疗机构中医疗服务的一个重要内容，既在病人的医疗费用结构中占有重要的比例，也在医疗服务的成本构成中占有重要位置。根据我院2015～2017年住院患者的医疗服务各项费用总额情况，住院患者医用耗材费用在总费用中占比在20%～30%之间，并呈逐年上升的趋势[5]。而这部分耗材费用仅仅是可收费医用耗材的费用，在实际医疗服务项目和医疗过程中具体还要用到多种的不可收费医用耗材，这些都将占用大部分的医院医疗成本，如何有效利用医疗服务价格政策，依据医疗服务价格项目与医疗服务定价规则对医院在用的医用耗材按照“管细、管好、管到位”的要求对医疗服务中的医用耗材成本进行控制，是我们进行医用耗材使用管理的探索方向之一。

近年来，随着科学技术水平的发展，越来越多的止血材料用于临床外科手术当中，尤其是新型的可吸收止血材料，不仅能在短时间内快速止血，而且还能被人体吸收，被广泛应用于医院的临床手术和临床护理过程中[6]。但由于止血材料的制造成分与工艺复杂，其价格较其他材料也相对较高，在病人医疗费用构成与医院医用耗材的管理成本结构中占有重要的比例。卫生事业中的物价收费政策即医疗服务价格政策，它的发展主要是基于医疗服务市场的特殊性、卫生保健与其他商品存在差异性；中国的卫生事业是实行一定福利政策的公益性事业，因此对医疗价格实行统一领导分级管理的方式[7-8]。医疗服务价格是政府对医疗服务市场进行控制的重要手段[9]，是医疗服务中结构调节、资源配置的重要经济杠杆[10-12]。作为政府宏观调控的重要手段及医改的重要环节，医院中的物价收费政策对推动医疗卫生事业发展具有重要作用[13-14]。因此，本文旨在研究基于物价收费政策指导下规范止血材料品规缩减前后，临床止血材料成本额的变化情况，探讨医用耗材管理的方法，以提高管理效率，降低医院运行成本。

1 材料与方法

我院2018年7月下旬召开设备委员会，通过专家民主评议打分的方式对止血材料品规进行的遴选，主要目的是减少止血材料品规数量，便于止血材料的规范管理与临床使用成本的控制。因此，收集2018年1～10月临床各科室止血材料的出库数据，对比2018年7月前后基于物价政策对止血材料品规进行遴选前后临床科室止血材料的使用情况，分析止血材料管控的效果。

1.1 遴选前后止血材料品规数量的基本变化情况

实施止血材料品规遴选前采购目录中止血材料共有24个品规，其中可单独收费品规17个（占比70.8%），不可单独收费品规7个（占比29.2%）；通过医疗设备委员会专家民主决议评定后共遴选出8个品规，其中可单独收费品规6个（占比75.0%），不可单独收费品规2个（占比25.0%）。具体内容，见表1。

表1 止血材料遴选前后品规变化情况（个）

1.2 遴选前后止血材料品规价格分布基本情况

止血材料品规遴选前可收费止血材料价格最低为20.9元，最高超过2000元，0～2000元不同的价格区间均有分布，不可单独收费止血材料低到高价格区间也均有分布；止血材料品规遴选后可收费止血材料价格主要分布在低价格区间和中高价格区间，不可单独收费止血材料价格主要分布在低价格区间。具体内容，见图1。

图1 品规遴选前后止血材料价格与数量分布情况

2 结果

2.1 2018年8～10月止血材料月出库金额情况

2018年1～10月全院止血材料各月份出库金额情况，8～10月较1～7月的止血材料金额有大幅度下降，具体见图2。因本次止血材料品规的遴选是在2018年7月下旬的设备委员会召开时进行，因此8月开始，全院的止血材料出库金额（成本）大幅下降，8月份止血材料出库金额环比下降了45.97%。

图2 2018年1～10月各月份止血材料出库金额情况

2.2 2018年8～10月止血材料月出库数量与出库金额情况

2018年8～10月止血材料出库数量与出库金额同比情况，见图3。从图3中可以看出，同期相比，2018年8～10月止血材料的出库数量变化幅度相对较小，8、9和10月的同比增减率分别为0.31%、15.06%和-7.69%；出库金额的同比增减率分别为-53.29%、-48.60%、-56.41%，下降幅度非常大。

2.3 2018年8～10月不可单独收费与可单独收费止血材料出库数量与出库金额同比变化情况

2017年、2018年8～10月不可单独收费止血材料与可单独收费止血材料出库数量与出库金额在止血材料月出库量中占比情况，见图4。2017年8、9、10月不可单独收费止血材料的出库数量在止血材料月出库数量中占比分别为4.9%、7.6%、5.8%；不可单独收费止血材料的出库金额在止血材料月出库金额中占比分别为4.6%、7.0%、4.6%。2018年8、9、10月不可单独收费止血材料的出库数量在止血材料月出库数量中占比分别为50.1%、49.0%、60.0%；不可单独收费止血材料的出库金额在止血材料月出库金额中占比分别为0.5%、0.5%、0.6%。

图3 2018年8～10月各月份止血材料出库数量与出库金额情况注：a. 2018年8～10月止血材料出库数量与2017年同比情况；b. 2018年8～10月止血材料出库金额与2017年同比情况。

2.4 2018年8～10月各临床科室止血材料月平均用额/月均住院手术台次情况

2018年8～10月临床各科室止血材料月平均用额/月均住院手术台次情况，见图5。较2018年1～5月，2018年8～10月各科室平均每台住院手术的止血材料使用成本额显著下降。去除120车专用在8～10月未使用止血材料，及重症、GICU、肿瘤等3个科室8月之前未使用止血材料，其他14个在止血材料遴选前后均使用止血材料的科室中，平均每台止血材料的使用金额降幅均超过了50%，其中降幅最大的为颌面外科，降幅达到了97.62%。

3 讨论

根据以上结果，在规范止血材料的品规种类之后，止血材料的临床出库金额显著下降，通过止血材料品规的遴选管控止血材料效果显著。根据医疗服务价格政策，与医用耗材相关的医疗服务项目内容主要有两个，第一个内容是“项目内涵”，《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中定义为医疗服务价格项目操作过程中常规使用的设施、设备，以及提供的技术服务内容，是制定价格的重要参考依据；同时《重庆市医疗服务项目价格手册（2014年版）》依据2012版国家规范明确给出了“内涵一次性耗材”的定义，主要指医疗服务价格项目应当使用的、市场价格和使用数量相对稳定的一次性医用耗材和在专科诊疗项目中可供多人使用的药品，已打包测算在项目价格中，不得单独收费。即这部分使用的医用耗材为不可单独收费耗材，项目总价格确定，这部分医用耗材的用量关系着此医疗项目的成本。另一个内容是“除外内容”，《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中定义为该医疗服务价格项目根据临床需要所使用的，市场价格波动较大、使用数量和规格不可预先确定的，可以单独收费的一次性医用耗材。而这部分耗材的用量/用额直接关系到患者的总费用情况。

图4 2018年8～10月不可单独收费止血材料与可单独收费止血材料与2017年同期出库情况比较注：a. 不可单独收费与可单独收费止血材料出库数量占比情况；b. 不可单独收费与可单独收费止血材料出库金额 占比情况 。

图5 2018年8～10月与2018年1～5月各科室止血材料用额/住院手术台次（月平均）情况

2018年8～10月止血材料出库数量与出库金额的同期相比，规范止血材料品规后，止血材料的出库数量8月与9月同比均有上升，10月同比略微下降，但止血材料的出库金额同比下降均非常显著。2018年8～10月止血材料的月平均出库数量较2017年8～10月止血材料的月平均出库数量增加2.82%，变化不大，但止血材料的出库金额下降52.63%，临床科室止血材料使用成本明显降低，止血材料成本控制效果明显。从物价政策的不可单独收费与可单独收费止血材料方面来看，根据止血材料使用目录的前后对照，不可单独收费且价格较贵的止血材料品规均未保留，不可单独收费止血材料品规只保留了单价为几元的2个品规，可单独收费止血材料品规保留了6个，在规范临床使用的同时，直接结果是2018年8～10月的可单独收费止血材料使用数量去年同期比较显著下降，不可单独收费止血材料使用数量显著增加，一定程度上减轻了患者入院的诊疗费用。同时，由于不可单独收费止血材料的成本单价较低，即使大量使用，医院的止血材料成本（出库金额）并没有增加，反而整体下降。

对照止血材料品规遴选前后各临床科室每台手术的平均止血材料成本情况，2018年8～10月每台手术的平均止血材料成本显著降低。《重庆市医疗服务项目价格手册（2014年版）》与《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》中给出的止血材料定义为：“指用于颅脑、头面颈、甲状腺、肝胆胰脾肾等部位，血液丰富、手术创面较大、结扎止血无效的、弥漫性渗血手术的一次性止血材料。”而根据2017年重庆市的医疗服务价格改革[15]，渝价规〔2017〕4号《关于调整部分医疗服务项目价格通知》中首批调整的439项医疗服务项目价格，在“临床手术治疗”中的神经系统、循环系统中的心腔和肌肉骨骼系统中颅骨的“颅骨缺损修补成形术”等项目“除外内容”中写明了植物止血材料，消化系统的“除外内容”中则写明了生物可吸收医用膜、胶原蛋白海绵、植物止血材料，这些说明，在医疗服务项目中有些止血材料的使用是限项的，即超限项范围使用的止血材料不可单独收费，只能计算到医院的医疗成本中。因此通过医疗服务项目价格政策中限项要求对止血材料的使用进一步规范，有利于临床止血材料合理使用的管控，及医院医疗成本的降低和患者医疗费用的控制。

4 结论

“高新医疗技术通常很昂贵”[7]。随着新技术的发展，医用耗材在临床中的作用越来越重要，在医疗费用的构成中也占有重要的比例。2016年国家发改价格〔2016〕1431号《四部门关于印发推进医疗服务价格改革意见的通知》其中的一项任务是在调整医疗服务比价关系的基础上“通过规范诊疗行为，降低药品、耗材等费用腾出空间，动态调整医疗服务价格”[16]。新医改的“三医联动”改革机制将是深化医改的重要方向，而医疗服务价格改革是医疗卫生体制改革的重要内容。新形势下，耗材管理如何通过新医改中价格、医保等各项政策探讨医用耗材管理的路径，增加合理性、控制医疗成本，降低患者费用，是做好医用耗材管理的关键。