关于医保基金监管模式创新思考

张坤 邢台市城乡居民基本医疗保险管理中心 基金监管科

一、创新医保基金监管模式的意义

（一）可以改善医保基金支出增长速度过快的现状

在最近几年中，我国的医保基金支出增长速度很快，完全超过了基金结存的增长速度，也就是说，在实际运营中，医保基金的持续能力比较弱。尤其是在老龄化不断加深的大背景下，越来越多的老年人需要医疗救助，所以也就增加了这一基金的支出。

（二）可以解决欺诈骗保的问题

目前医保基金中所存在的问题，公立医院中，主要表现为重复收费或超标准收费、挂床住院、分解住院、超限制用药和无指征化验等。私立医院中，主要表现为诱导住院、体验式住院、无指征住院等现象，另外就是对医疗护理文书的书写与实际情况不符，还有通过虚假增加治疗项目来骗取医保资金的情况。目前我国的医保基金监管模式存在一些问题，所以才导致各种事情的发生，在这种情况下，就必须要对监管模式进行创新，更好地保障医保基金的安全，让这些基金能够用到真正需要的人身上。

（三）可以提高医保基金的实际使用效率

加强对医保基金监管模式的创新，可以使医保基金的使用效率更好地提升。如今医保基金的利用效率较低，所以导致了一些资源的浪费。有些人因为有医保，所以就小题大做，不仅造成了医院的压力，也导致了医保基金的浪费，所以为了减轻医院的压力，使更多真正需要住院的患者得到应有的医疗照顾，就必须要加强创新。

二、目前医保基金监管中存在的问题

（一）监管机构设置不合理

目前对于医疗机构的监管没有健全的体系，我国有很多监管机构从属于不同部门，很多时候会出现职责交叉的现象，在这种情况下，就影响到了信息的共享，也使得医保基金的监管缺少统一管理，严重影响了实际效果。

（二）信息化建设落后

信息化是当今时代的一个主要趋势，而如今的医保基金监管中，信息化水平较低，这就严重影响到了监管效率的提升。很多监管机构仍然是利用人工来进行抽检和控制，不仅效率低，还容易受到个人主观因素的影响。所以要想做到全面监管，必须要加强信息化水平。

（三）缺少专业的监管人员

医保基金的监管工作是具有较强专业性的，所以对于工作人员的能力和素质要求就比较高，而目前这些监管机构中的从业人员能力和责任心都不够标准，这也会影响到实际的监管效率。相关单位在招聘人员时，没有一个严格的制度要求，这就导致很多工作人员不符合岗位需求，进而导致在实际工作中出现偏差。

（四）没有完善的制度保障

由于医保局刚刚成立，医保基金监管中没有一个比较完善的制度作为约束，从基金运行，到资金预算、报销制度、内控制度等各方面都存在欠缺，而且有些制度并没有真正落实在实际工作中，这也严重影响到了监管工作的开展。

三、创新医保基金监管模式的主要措施

（一）合理设计监管机构

在对监管机构进行设计时，首先要做到职权统一。由于不同部门的监管机构负责的监管内容不同，形成“马路警察，各管一段”的现象，最好能将这些机构进行整合，使得对医保基金的单一监管，变成对医疗行为，药品的统一监管，这样才能形成合力，使整个监管工作更加顺畅。

（二）加强信息化建设

如今是信息化高速发展的时代，所以我们也可以在医保基金的监管工作中融入信息化内容，提高监管工作的信息化水平。在进行集约化部署的建设时，可以通过政务云平台和外网来完成这一工作，这样能够将财政、公安、税务、市场、监管以及扶贫等各部门之间的信息进行对接，从而更大范围内的实现信息资源共享，使审核监控系统更为完善。

（三）加强监管队伍的建设

加强监管队伍的建设，首先就是要招聘具有专业知识的管理人员，这样才可以在开展工作的过程中更加顺利，不断提高监管工作的实际水平。另外，要对这些人员进行合理的分工，让他们能够在工作的过程中发挥自身的价值；同时还要进行定期培训，不断增强监管人员的责任意识，让他们能够切实在工作中履行自身的职责。

（四）制定完善的制度作为保障

加强监管工作的实际质量和水平，其中最关键的环节就是有一个完善的制度作为保障。首先，这一制度应该满足国家在医保基金监管方面的相关需求，在法律允许的范围内来制定相关条例。在这一监管制度中，要对监管的主体、客体以及各方职责进行明确规定，不同的监管机构要根据自身的实际情况来进行设计和调整，这样才能够使制度更合理的应用在实际工作中，增加可行性。

（五）加强社会监督

同时也要加强社会监督，引入“媒体、第三方审计机构、医保义务监督员”等措施，对外公布举报电话，同时积极鼓励群众对欺诈骗保行为进行监督和举报，对举报查证属实的，要给举报人相应的奖励，以这样的方式来优化医疗环境。

四、总结

总而言之，加强对于医保基金的监管，是推动医保事业不断发展的重要方式之一，这一基金的监管质量直接影响到了人民的日常生活，所以必须要加以重视，并在不断的社会发展中及时进行适当调整，使其能够一直与社会的发展相适应。