醒脑静滥用中药注射液该“醒醒”了

彭丹妮

民航总医院医生杨文被杀事件日前引发了社会极大关注。涉嫌杀医者孙文斌的姐姐此前在接受《中国新闻周刊》采访时表示，其95岁的母亲在民航总医院就诊时，当值医生杨文给她开了营养液和中药注射液醒脑静，输完液之后老人身体变差，家属认为是醒脑静造成的。医患矛盾就此产生并不断积累，最终酿成了杀医血案。

醒脑静，一个普通人听起来非常陌生的中成药，随着这起令人痛心的伤医事件而进入到大众视野。

不确定的疗效与安全性

张宇（化名）是河南省一家基层二甲医院的ICU医生。他告诉《中国新闻周刊》，当他们科室的病人因脑梗塞、脑出血或脑外伤等原因造成脑损伤，或出现血管病变、一氧化碳中毒等与脑有关的疾病时，他们会根据情况使用醒脑静注射液。

张宇说，他们在使用醒脑静前都要跟患者家属沟通，征得他们的同意，因为这个药不便宜，“一天用一到两盒，每日花销要两三百。”且这个药的疗程很长，有时候需要连续点滴15天。但疗效如何，他至今依然不清楚，更多时候是抱着“试一试”的心态在使用。“人会不会苏醒，跟用不用醒脑静，我感觉关系不大;而且，也没有哪个书上或者指南或者特别权威的机构站出来说，使用了醒脑静之后有多少人苏醒。”

张宇还表示，这些临床上作用不是太确切的药，他现在用得也越来越少。之所以有时候还在用，“一是病人来医院了，我们得做处理，医生必须得有所作为;第二，保不齐它有点作用呢？”

于1978年上市的醒脑静，在急救常用药方安宫牛黄丸的基础上，剔除了朱砂、雄黄等药材，由麝香、冰片、桅子、郁金配伍而成，并将给药方式从口服改为注射剂型。由中国研究型医院学会卫生应急学专业委员会等组织撰写的《急危重病（症）救治中醒脑静注射液临床应用专家共识》声称，醒脑静的临床适应证包括脑卒中、肺性脑病、癫痫、颅脑外伤等各种病因引起的昏迷、高热甚至急性中毒等等。

然而，在这些疾病的正式临床指南中，醒脑静却没有得到认可。以中华医学会神經病学分会脑血管病学组编写的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2018）》为例，该指南指出，中成药在中国多年广泛用于缺血性脑卒中（脑梗塞）治疗，但疗效尚需更多高质量随机对照试验进一步证实。

四川大学华西医院神经内科教授吴波、刘鸣等人于2007年发表在《卒中》上的一篇荟萃分析发现，191项涉及22个中医药的试验，其中包括醒脑静，整体来说方法论质量差，只有3项试验采用了随机、双盲与安慰组对照设计。这篇文章的结论认为，中成药在缺血性卒中的疗效缺乏足够的高质量证据。

次年，上述研究团队更具体地系统评价了醒脑静注射液在脑出血治疗中的疗效与安全性。他们发现，在1997—2007年的10年间，只有13项随机对照试验符合分析标准，但这些中文文献中，12项都不说明随机方法，因此结论可能存在选择性偏倚;另一方面，纳入研究的文献中只有3篇采用了死亡/依赖作为实质性结局指标，这些研究的结论是醒脑静有改善该指标的倾向，但差异没有统计学意义。

2019年3月，吴波等人在《柳叶刀-神经病学》上发表的文章《中国卒中防治：进展与挑战》指出，随着循证医学与临床指南的推广，医院对卒中的诊疗水平有所提高……但中医药疗法及神经保护剂在国内使用非常广泛，针对这些疗法，应开展更多高质量研究，以提供充分的疗效证据。

秦卫星（化名）是北京协和医院一位神经内科医生，他在接受《中国新闻周刊》采访中指出，协和已经大约有十年没有用过这款注射液了。“它没有经过国际认定的一些方法来很肯定地给出疗效，而协和这些方面的国际交流也比较多，如果我们使用这种药物，跟国际同行就不在一个交流的频道上。不过，我们弃用它最主要的考虑，还是这些药物没有设计良好的随机对照临床实验来分析它的疗效。”

一位在美国的华人神经内科医生也表示，在美国，他们并没有中成药。以脑梗后遗症患者为例，标准的治疗措施是康复治疗，以防止再次中风和并发症的发生。

秦卫星进一步解释说，这类药物，即便某一批次有疗效，也不能保证下一批有疗效，对于病人来说就是在碰运气，“最关键的问题是，可能它最好的那一批是否有疗效这件事情，都是要打问号的。”

2014年，国家食药监局药品评价中心邹箴蕾等人在《中国药物警戒》上发表文章称，通过分析30例醒脑静注射液的不良反应事件发现，其中七成患者在用药开始后半小时内发生不良反应，六成的不良反应为以过敏和过敏性休克为主的全身性损害。？？

据此，2015年3月，国家食药监总局要求修订醒脑静说明书。新版的说明书警示：醒脑静的不良反应包括过敏性休克，应在有抢救条件的医疗机构使用，且使用者应具备治疗该严重过敏反应资质或接受过相关抢救培训。同时，醒脑静的不良反应涉及心血管、呼吸、皮肤等多个人体系统。

中药注射液市场“变天”

但这些都没有妨碍醒脑静成为中药注射液中的摇钱树。据一家医药类新媒体2017年末的梳理，2015年以来，全国多省（市）公开的辅助用药目录和重点监控药品清单中出现频次最多的前30款药品中，年销售额过亿的品种共7个——其中，参照2015年市场数据来看，醒脑静注射液以55.46亿元的销售规模位列第一。

醒脑静注射液来自三家公司：江苏无锡的济民可信、云南的大理药业与河南开封的天地药业。济民可信集团起家于江西，2006年，该集团前往江苏收购了国字号企业无锡山禾药业，并将醒脑静纳入其产品线中。根据米内网数据，济民可信生产的醒脑静市场份额从2016年的68%，增至2018年的85%，几乎占据了中国该产品近九成的市场。

三家公司中，大理药业于2017年上市，因此有更多公开资料。据该公司财报，学术营销是醒脑静的主要推广方式：“充分运用主导产品醒脑静注射液、参麦注射液疗效确切、安全性高、有很强市场认同的良好基础，不断通过学术推广提升品牌影响力，巩固存量市场份额。”

事实上，与其花在研发上的费用相比，大理药业用在营销上的钱要高出近百倍。2019年上半年，该公司研发费用为143万元，而销售费用则高达1亿元。这家声称“集研发、生产、销售于一体的制药企业”，2017、2018年的研发人员数量仅分别为9人和7人。

济民可信也以多种方式协办、参与学术会议。2016年9月在广州举办的中华医学会第十九次全国神经病学学术会议上，济民可信一方面进行了企业品牌展示，同时筹划了醒脑静卫星会、醒脑静VIP晚宴等活动。同样地，在2018年的中国医师协会神经内科医师大会上，济民可信也以类似的方法提高醒脑静的知名度。

然而，以醒脑静为代表的中药注射液的好日子或将一去不复返。自2017年下半年起，全国各地陆续出台重点监控药品的相关文件。对于进入到目录的药品，需控制其使用比例和金额，以降低药占比和医保支付的压力。醒脑静与丹红注射液、注射用血栓通、舒血宁注射液等中药注射液一起，是重点监控药品清单中频繁出现的一大品类。2017年版国家基本医保药品目录则对39个中药注射液做出了严格的报销范围限制，其中，包括醒脑静在内的26个临床常用大品种均仅限二级以上医疗机构使用。

在此背景下，醒脑静的销售额也面临明显下降。中国医药工业信息中心PDB药物综合数据库向《中国新闻周刊》提供的数据显示，在重点城市用药监测中，醒脑静注射液2018年销售额约为5.12亿元，比前一年骤降20%。醒脑静注射液和参麦注射液是大理药业的核心产品，两个品种合计贡献公司90%以上的收入。受政策影响，2019年上半年，大理药业营收为1.61亿元，比去年同期下降了21%。

2019年，国家卫健委规定，未取得中医药培训资格的普通西医不再具备中成药处方权，这无疑将进一步压缩中成药的市场空间。

与神经、心脑血管有关的疾病是辅助用药的重灾区。2019年7月1日，《第一批国家重点监控合理用药药品目录》公布，20个受重点监控药品中，神经节苷脂、脑苷肌肽、奥拉西坦等药品均与脑神经损伤有关。而被限制使用的中藥注射液也多数与心脑血管疾病有关。

秦卫星解释说，神经节苷脂这类是确定的单成分化学药物，与醒脑静等中药注射液还不能放在一起比较。他还补充说，过去，神经和脑血管疾病治疗方法比较有限，让疗效不明确的药物找到了生存空间。“这类疾病目前世界范围内只有一些对症治疗的办法，没有办法改变病程，很多人就会转去寻求中医中药的治疗。”

近两年，中国获批上市的中药新药以口服药为主，且数量不多。比如，2018年批准的4个中药新药，全部为口服液和颗粒剂。随着医保限制使用、安全性再评价等政策的推出，秦卫星感到中药注射液的滥用正在减少。他强调说，不管什么药物，都应用同样的标准来判断它到底有效或无效，不能因为它是中成药，就能豁免对其的监管。