ICU后综合征的危险因素调查与分析

段 佳, 彭小贝

(中南大学湘雅医院 重症医学中心, 湖南 长沙, 410008)

重症监护后综合征(PICS)，即ICU后综合征，是重症监护室(ICU)患者在出ICU后或出院后发生的一种独立于本身疾病的功能障碍，涉及身体、认知及心理等方面，对患者及其家属造成持续性的不良影响，在一定程度上妨碍患者的康复和家庭生活质量[1-2]。目前国内外关于PICS的报道主要集中在现状研究及量表评估方面[3]，关于PICS患者危险因素分析的报道甚少，故本文旨在通过分析PICS患者的危险因素，以期为临床护理干预措施的研究提供一些帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象为2018年7月—2019年7月入住ICU的危重症患者。纳入标准：①年龄>18岁；②ICU中治疗时间≥24 h，且转入普通病房时间≥7 d；③患者本人或家属知情并同意。剔除标准：①既往有精神系统疾病或入院时已发生谵妄者；②入住ICU期间死亡或转出ICU时仍意识不清者；③有阿尔茨海默症或智力低下者；④不同意本次研究者。本次研究共有328例患者参与，其中9例患者在转出ICU时仍意识不清，20例患者在ICU期间死亡，故本研究最终研究对象为299例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集： 调查患者一般资料、临床治疗情况、护理记录和实验室检查等。

1.2.2 评估工具： 于转出ICU前1 d及转入普通病房第7天，使用简易精神状态量表(MMSE)、焦虑抑郁量表(HADS)和日常生活能力量表(ADL)从认知、心理和生理3个方面进行评估[3]。MMSE包含定向力、记忆力、回忆能力、语言能力、注意力和计算力等6个维度，30个条目，最高得分30分，<27分为认知功能障碍。HADS包含评估抑郁条目7个和评估焦虑条目7个，得分>8分可提示焦虑或抑郁状态，得分越高，则焦虑或抑郁状态越严重。ADL包含14个项目，总得分≥22分或2个以上项目得分≥3分时，表示功能障碍，得分越高，则日常生活能力越差。经以上3个量表评估后，如若出现上述功能障碍，则认为患有PICS。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 人口学资料

299例ICU患者发生PICS 76(25.42%)例。按是否发生PICS将患者分为发生组(76例)和未发生组(223例)。2组患者在年龄、性别、职业情况、婚姻方面差异无统计学意义(P>0.05)，而在文化程度、费用支付方式、吸烟史和饮酒史方面比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 2组人口学资料比较

2.2 临床情况分析

2组患者在是否有身体约束、血糖方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，而在是否发生低血压、血氧饱和度、急性生理及慢性健康状况(APACHE Ⅱ)评分、器官衰竭序贯(SOFA)评分、是否有机械通气、是否使用镇静镇痛药物、ICU治疗时间、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、HADS得分和ADL得分方面差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组临床情况分析比较(n=299)

2.3 PICS患者危险因素的Logistic回归分析

以PICS的发生为因变量，将可能导致PICS的危险因素作为自变量进行Logistic回归分析，结果显示：吸烟史、饮酒史、血氧饱和度、APACHEⅡ评分、SOFA评分、机械通气、ICU治疗时间、CRP、PCT为PICS发生的危险因素，见表3。

表3 多元线性回归分析PICS患者的危险因素

3 讨论

PICS是美国重症医学会(SCCM)于2010年首次提出的术语，其主要临床表现为患者转出ICU后出现谵妄、记忆力减退等认知障碍，出现创伤后应激障碍(PTSD)和抑郁等心理障碍以及生活自理能力下降、肌肉萎缩和疲劳等生理功能障碍[4]。导致和影响PICS发生的因素是多方面的[5-6]，但目前国内关于这方面的研究较少，使得制定针对性的护理措施以降低PICS的发生方面存在一定的困难，故本文分析了PICS发生的危险因素，以期为护理干预措施的制定提供指导。

通过对299例ICU转出患者一般人口学资料、临床资料、护理记录和实验室检查等资料的分析，结果发现发生PICS患者的年龄、性别、婚姻、职业情况、约束和血糖等方面较未发生患者差异无统计学意义(P>0.05)，这与朱小芳等[7]以及邵聪[8]的研究存在一定的差异，原因可能与患者分布的地域性差异有关。研究发现，PICS发生组患者文化程度、费用支付方式与未发生组存在差异(P<0.05)，PICS发生组中患者文化程度相对较低，而未发生组患者的费用支付方式主要是职工医保，分析可能与文化程度高者对疾病和人生的理解领悟更高，医保的报销在一定程度上缓解了患者的焦虑有关。本研究还发现，吸烟史和饮酒史与PICS的发生密切相关，分析其原因与烟草中的尼古丁和氢氰酸等化学物质对副交感神经的刺激导致血氧不足和气道阻力增高以及酒精导致的戒断综合征关系密切[9]，但本文未对吸烟量和饮酒量进行探讨，这为下一步研究提供了方向。

临床资料分析显示，2组患者在是否发生低血压、血氧饱和度、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、是否有机械通气、是否使用镇静镇痛药物、ICU治疗时间、CRP、PCT、HADS得分和ADL得分方面差异有统计学意义(P<0.05)，且Logistic回归分析示：血氧饱和度、APACHE Ⅱ评分、SOFA评分、机械通气、ICU治疗时间、CRP、PCT为PICS发生的独立危险因素。这提示病情危重情况、机械通气时间长、ICU治疗时间长以及高炎症因子水平与PICS的发生密切相关，分析原因[10-13]：①血氧饱和度的持续性降低使得大脑白质发生缺血性改变而诱发意识障碍及行为异常；②病情的严重状态对患者的身体机能的恢复、治疗时间及心理状态均造成了一定的负面影响；③长期的机械通气使得患者处于长期制动卧床状态，使患者的神经肌肉功能在一定程度上失去了适用性，且镇静镇痛剂的使用使患者处于深镇静状态，更容易诱发谵妄的发生；④ICU患者常伴随着严重感染的发生，机体的炎症应激反应导致免疫调节功能紊乱，高水平的炎症因子可能提示脑部神经和血管的损伤，影响患者的认知水平。这提示预防ICU患者PICS的发生应该密切关注患者的相关炎症因子水平，尽量减少机械通气时间，缩短ICU治疗时间。

综上所述，既往有吸烟史、有饮酒史、低血氧饱和度、高APACHEⅡ评分、高SOFA评分、使用机械通气、ICU治疗时间长、高水平CRP和PCT是PICS的危险因素，临床护理中应关注这些危险因素，预防PICS的发生。