2018年陕西省人民医院全自动血培养仪及配套鉴定系统分离病原菌的实验室特征及耐药率分析

关佳灏，赵 海，王 翠，马 娟，张利侠

（1.西安医学院，西安 710021; 2. 陕西省人民医院检验科，西安 710068）

血流感染（blood stream infection ,BSI）是指各种病原微生物侵入血循环，在血液中繁殖、释放毒素和代谢产物，引起全身感染和中毒。血流感染涉及范围广，各组织器官均可感染，发病率高[1]。近年来，对脓毒血症的血清学检测指标主要以降钙素原（PCT）联合C-反应蛋白(CRP)检测为主，对早期诊断具有一定的敏感度和特异度。目前血培养是血流感染诊断的金标准，其能够发现血流感染中的病原菌及其耐药特点，可为合理有效的抗感染治疗提供参考依据[2]，由于血培养病原菌感染的流行病学随着时间会发生变化。因此及时送检血培养对血流感染的针对性治疗尤为重要。本研究针对2018年陕西省人民医院临床送检的血培养病原菌的分布和耐药性进行分析，以明确本院血培养病原菌流行病学特征和耐药情况，为临床合理用药及降低耐药菌株的流行提供依据。

1 材料与方法

1.1 研究对象 选自2018年陕西省人民医院临床送检的血标本共9 824例，去除同一患者的重复标本。

1.2 试剂和仪器 美国BD FX400全自动血培养仪及配套的血培养瓶，BRUKER®microflex全自动细菌鉴定质谱仪及VITEK2药敏鉴定仪。血琼脂平板、麦康凯琼脂平板、巧克力琼脂平板和沙保弱琼脂平板均由法国梅里埃公司提供。

1.3 方法 血培养按照临床微生物实验室血培养操作规范（WS/T503-2017）执行，使用VITEK2 N334，N335 P639药敏卡进行药敏试验，结果判定参考美国临床实验室标准化协会（CLSI）2018年标准。质谱仪的质控菌为大肠埃希菌（BTS），药敏仪器用的标准菌株为大肠埃希菌ATCC29213，金黄色葡萄球菌ATCC25923，铜绿假单胞菌ATCC27853，粪肠球菌ATCC29212。

1.4 统计学分析 用WHONET（v 5.6）软件分析病原菌的分布和药敏实验结果。

2 结果

2.1 血培养阳性率分析 临床送检的血标本中需氧瓶的阳性率为12.68%（583/4 598），厌氧瓶的阳性率为8.02%（361/4 499），真菌瓶的阳性率为22.73%（10/44），儿童瓶的阳性率为3.07%（21/683）。总阳性率为9.92%（975/9 824）。

2.2 血培养病原菌的构成比 见表1。血培养阳性瓶共检出975例，去除重复菌株共分离到962株，其中革兰阴性杆菌最多，共分离598株，占62.2%。其次为革兰阳性球菌，共分离354株，占36.8%。真菌仅分离10株，占1%。

表1 临床血培养阳性标本病原菌分布构成比（n=962）

2.3 血培养送检科室及阳性率 见表2。血培养阳性检出率占前5位的科室分别是肝胆外科（19.48%）、急诊外科（18.36%）、血液内科（13.68%）、重症医学科（13.11%）和呼吸内科（12.46%）。送检率占前5位的科室分别是重症医学科（18.48%）、呼吸内科（13.15%）、急诊外科（9.20%）、消化内科（7.11%）和儿童病院（6.95%）。

表2 血培养送检量与阳性率

2.4 血培养污染情况分析 见表3。全院分离到污染菌142株，污染率为1.45%（142/9 824），血培养污染主要集中在儿童病院和血液内科，其污染率分别为6.30%和3.98%。

2.5 主要革兰阴性杆菌对常用抗生素的耐药性 见表4。检出革兰阴性杆菌598株，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢西丁较为敏感；铜绿假单胞菌对哌拉西林的敏感率为100%；鲍曼不动杆菌的耐药情况较为严峻，对头孢他啶、亚胺培南、美罗培南、环丙沙星、哌拉西林及其加酶抑制剂的耐药率为100%；黏质沙雷菌除对头孢呋辛耐药外，对其他抗生素较为敏感。

2.6 主要革兰阳性球菌对常用抗生素的耐药性 见表5。共检出革兰阳性球菌354株，对青霉素、红霉素的耐药率均＞75%，其中金黄色葡萄球菌对青霉素、氨苄西林的耐药率为100%。未发现对万古霉素、利奈唑胺耐药的革兰阳性球菌。检出1株对替考拉宁耐药的人葡萄球菌,肠球菌对大多数抗生素的耐药率＞35%。

表3 血培养污染菌科室分布（n=142）

表4 主要革兰阴性杆菌对抗生素的耐药率

3 讨论

血流感染（BSI）是最严重的感染性疾病之一，可引起全身炎症和中毒反应，出现脓毒血症，甚至脓毒性休克。在全球范围内发病率高达1 900万人／年[3]，在我国，医院获得性血流感染的发病率达5.7%，为许多危重患者死亡原因之一[4]，因此血流感染已引起全世界的广泛重视。血培养作为血流感染的金标准，通过血培养可明确患者感染病原菌的种类和耐药性，指导临床对患者进行针对性治疗、减轻经济负担及避免抗生素的滥用。从本研究可见，2018年我院临床送检9 824例血标本，去除重复菌株类分离病原菌962株，阳性检出率为9.92%，耐药显著低于国内多家医院[5-6]。这可能与临床送检血培养瓶的套数、抗生素的使用、未把握好采血的指征、采血量及规范性、培养瓶的孵化时间等因素有关。

临床血标本送检瓶数占前5位的科室分别为重症医学科、呼吸内科、急诊外科、消化内科和儿童病院。各临床科室送检的血培养标本分布不平衡，应加强临床医生对血培养的重视程度。这与高伟[7]的研究一致。从科室分布来看，我院血培养阳性检出率占前5位的科室分别是肝胆外科、急诊外科、血液内科、重症医学科及呼吸内科。肝胆外科的患者多为肝胆胰疾病，多以腔镜和手术治疗为主，常使用大量抗生素预防感染；急诊外科的患者多是由于身体受到严重创伤引起的多种感染；血液内科的患者多是由于自身免疫力较低、大量应用免疫抑制剂；重症医学科的患者存在各种插管以及侵入性操作的情况；呼吸内科常见呼吸衰竭、肺源性心脏病等病症，对患者进行机械通气、静脉置管等操作有关。

表5 主要革兰阳性球菌对常见抗生素的耐药率

近年来，随着抗生素的大面积滥用，导致耐药菌株不断增加，使临床治疗显著困难。革兰阴性杆菌的耐药性分析结果显示：大肠埃希菌是血流感染主要的致病菌，其对亚胺培南、美罗培南、阿米卡星、哌拉西林／他唑巴坦和头孢哌酮／舒巴坦的耐药率低，可指导临床经验用药。肠杆菌科细菌主要以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和黏质沙雷菌为主，其中大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢呋辛、头孢曲松、氨曲南、环丙沙星和左旋氧氟沙星的耐药率较高,这与ESBLs的耐药机制有关。并各出现了4株和46株耐碳青霉烯类抗生素的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，这与李小侠等[8]报道的不一致，可能与抗生素的滥用有关，使得这类菌株耐药性日益严重。耐碳青霉烯类肠杆菌科（CRE）几乎对所有β-内酰胺抗生素耐药，同时携带有其他耐药机制，对氨基糖苷类、喹诺酮类等也耐药，对多黏菌素和替加环素具有较高体外敏感性[9]。并随着耐碳青霉烯类肠杆菌科逐年增多，已引起临床和微生物学者的高度重视。黏质沙雷菌仅对头孢呋辛耐药，耐药率为100%，而对大多数抗生素敏感。非发酵菌中，以铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌为主，其中铜绿假单胞菌对一般的抗生素耐药率较低，对多种抗生素均保持较高的敏感性；而鲍曼不动杆菌表现为多重耐药，但对阿米卡星的耐药率仅为13%，可推荐临床使用。并检出3株耐碳青霉烯类抗生素的铜绿假单胞菌（CRPA）和41株耐碳青霉烯类抗生素的鲍曼不动杆菌（CRAB），随着这些多重耐药菌株的出现，不仅导致患者的病死率增加，而且给临床医生的治疗带来了紧迫棘手的难题。

在革兰阳性球菌中，葡萄球菌对青霉素的耐药率＞84.7%，其中检出165株耐苯唑西林的凝固酶阴性葡萄球菌（lsMRSCon）和31株耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），未检出耐万古霉素和利奈唑胺的葡萄球菌，可以考虑作为首选用药。这与归巧娣等[10]报道的相一致。肠球菌的耐药率较为严重。表3显示，我院血培养的污染率为1.45%，在分离的污染菌株中凝固酶阴性的葡萄球菌（CNS）占据主导，这可能与采血时未严格遵循无菌操作，使得寄居于皮肤表面的凝固酶阴性葡萄球菌造成污染。因此，血培养分离的凝固酶阴性葡萄球菌是否为致病菌，还应结合多瓶培养结果、血培养报阳时间、患者临床症状和其他临床资料如降钙素原等综合判断，排除污染[11]。

综上所述，2018年本院血培养分离的病原菌种类多样，耐药率差异较大，主要病原菌对临床常用抗生素的耐药率较高。所以准确及时的病原体分离鉴定，组建耐药检测网，建立完善的耐药性检测机制，定期总结和分析检测数据，并对血培养的细菌分布及耐药率进行分析是十分重要的，既可为临床的合理用药有据可循，又可降低院感的发生。