2014～2018年临床患者送检样本肠球菌的菌种分布及耐药性分析

谈 昀，马勇智，雷 方，刘 晶，王 文

（武警陕西省总队医院a.检验科；b.卫勤处；c.疾控科；d.护理部，西安 710054）

肠球菌属常栖居在人或动物的消化道，是引发医院感染的重要病原菌之一，肠球菌具有多种致病因子（表面黏附素、炎症调节因子和毒素），可增强肠球菌离开肠道的侵袭力，常引起泌尿系统、腹腔、盆腔感染等[1]。据2018年CARES数据显示，由于大量的侵入性操作及抗生素广泛使用，使肠球菌成为医院感染的重要病原菌，并且由于肠球菌固有耐药和获得性耐药，给治疗带来一定困难，为了临床有效提高控制肠球菌感染，帮助临床合理用药，本研究主要回溯性对223株肠球菌的耐药性进行探讨，现将研究结果报道如下：

1 材料与方法

1.1 研究对象 菌株来源于2014年1月1日～2018年12月31日临床送检的各种标本，共计223株肠球菌属细菌（同一病人同类标本重复检出，取耐药严重的菌株），其中粪肠球菌123株、屎肠球菌90株、鸡肠球菌4株、鸟肠球菌 3株、坚韧球菌2株、恶臭肠球菌1株。质控菌株：金黄色葡萄球菌(ATCC 29213)和粪肠球菌(ATCC 29212)购自温州康泰公司。

1.2 试剂及仪器 DL-96II微生物鉴定系统(珠海迪尔生物有限公司)及药敏纸片分配器，配套GP鉴定卡,M-H平板，药敏纸片。

1.3 方法

1.3.1 标本接种培养及菌株分离鉴定：按照《全国临床检验操作规程》及全自动微生物分析系统分析结果。

1.3.2 药敏试验：223株肠球菌属菌株对常规药物的敏感性，药敏监测方法为微量稀释法，结果判读参照2017版CLSI的标准。药物的敏感性采用K-B法。

1.4 统计学分析 采用SPSS20.0统计软件对数据进行分析,计数资料进行正态性检验或百分比描述，对于不同年份耐药性比较采用χ2检验分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠球菌分布 223株肠球菌标本多来源于患者的尿液、体液、血液，其他的也偶见胆汁、引流液、分泌物、胸腹腔积液及穿刺液标本等；标本来自不同科室，其中主要分布科室为泌尿外科68株(30.5%)、ICU 33株(14.8%)、胃肠烧伤科21株(9.4%)和肾脏科19株(8.5%) 。

2.2 肠球菌菌种构成 见表1。2014～2018年共检出肠球菌属223株，其中粪肠球菌123株（55.16%）、屎肠球菌90株（40.36%）、鸡肠球菌4株(1.79%)、鸟肠球菌 3株(1.34%)、坚韧球菌2株(0.90%)、恶臭肠球菌1株(0.45%)。每年感染的肠球菌构成比中，粪肠球菌高于屎肠球菌。

表1 2014～2018年临床分离病原菌分布及构成比[n（%）]

2.3 粪肠球菌与屎肠球菌的耐药性比较 见表2。粪肠球菌和屎肠球菌呈多重耐药趋势，对利奈唑胺耐药、万古霉素、替考拉宁敏感。屎肠球菌对大多数抗生素的耐药率都高于粪肠球菌（P＜0.05），而对四环素的耐药率低于粪肠球菌(P＜0.05)；两者对高浓度庆大霉素、万古霉素、利奈唑胺耐药率差异无统计学意义(P＞0.05)，而对氨苄西林尿肠球菌耐药率（81.1%）与粪肠球菌耐药率（1.6%）相比差异有统计学意义（χ2=93.217，P＜0.01）。

2.4 粪肠球菌与屎肠球菌耐药率变化 见表3，4。5年来粪肠球菌与屎肠球菌对红霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星、高浓度庆大霉素、高浓度链霉素耐药差异无统计学意义（P＞0.05），粪肠球菌对青霉素G、四环素耐药率逐年上升；两者对氨苄西林、利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁仍保持高敏感性，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

肠球菌是肠道中的正常菌群，可从腹部及盆腔中分离出混合菌。在人类粪便中的数量仅次于大肠菌群，每克成人的粪便中约含2×10个，肠球菌属中对人类致病者主要为粪肠球菌、屎肠球菌，少数为坚忍肠球菌等，该类菌可致院内感染，也可致院外感染。粪肠球菌和屎肠球菌这两个都是常见的条件致病菌，在某些情况下比如免疫力下降时、手卫生或者细菌跑到了别的部位时增加了感染因素。近年来，由于广谱抗生素，尤其是头孢菌素类等的应用，留置导尿，血液及腹膜透析等，导致肠球菌在院内感染的感染率及耐药率逐年上升，且呈现多重耐药趋势[2]，给临床治疗带来一定的困难。

表2 粪肠球菌和屎肠球菌耐药率比较[n（%）]

表3 2014～2018年粪肠球菌对抗生素的耐药率（%）

表4 2014～2018年屎肠球菌对抗生素的耐药率（%）

本文研究2014～2018年间临床科室送检标本分离223株肠球菌中，粪肠球菌123株，占55.16%，屎肠球菌90株，占40.36%，可见在肠球菌感染中粪肠球菌高于屎肠球菌[3]。223株肠球菌标本多来源于患者的尿液、体液、血液，其他的也偶见胆汁、引流液、分泌物、胸腹腔积液及穿刺液标本等；根据研究结果显示，粪肠球菌与屎肠球菌主要引起尿路感染、化脓性腹部感染、心内膜炎和败血症等。粪肠球菌所致尿路感染最为常见，院内尿路感染多发生于留置导尿管或其他器械应用的患者，多表现为下、上尿路感染，少数为前列腺炎和肾周脓肿。败血症和心内膜炎，尿路、腹腔、盆腔感染，烧伤后伤口感染等均可成为败血症的入侵病灶。肠球菌约占感染性心内膜炎病原菌的5%～15%，腹腔、盆腔感染常为细菌的混合感染。其他少见情况下肠球菌可致伤口感染、蜂窝织炎、脑膜炎，极少致呼吸道感染。早产儿败血症和脑膜炎由粪肠球菌、屎肠球菌引起的血流感染病例有报道[4]。粪肠球菌、屎肠球菌是两种不同的细菌，在临床上的意义不同，耐药性有明显差异,与马媛等[5-6]研究结果相同。文中也可以看出粪肠球菌和屎肠球菌呈多重耐药趋势，对利奈唑胺、万古霉素、替考拉宁敏感。屎肠球菌对大多数抗生素的耐药率都高于粪肠球菌，差异有统计学意义（P＜0.05），而对四环素的耐药率低于粪肠球菌(P＜0.05)；两者对高浓度庆大霉素、万古霉素、利奈唑胺耐药率差异无统计学意义(P＞0.05)，而对氨苄西林耐药的尿肠球菌耐药率（81.1%）与粪肠球菌耐药率（1.6%）相比差异有统计学意义（χ2=93.213，P＜0.01），屎肠球菌对常用抗生素的耐药率都高于粪肠球菌[7]，因此治疗时所用的药物不同。目前对于屎肠球菌的治疗还没有什么很好的特效药，可以选用万古霉素和利奈唑胺进行治疗，但两者都对肾功能和听力有一定的影响，用药时要慎重。选择万古霉素治疗屎肠球菌感染是可以的，另外屎肠球菌对青霉素类也有部分敏感性，四代头孢类抗生素对屎肠球菌不敏感,一般不建议使用。严重感染败血症、心内膜炎、脑膜炎时需与氨基糖甙类抗生素联合应用，万古霉素对肠球菌有良好杀菌作用，因此根据病情，也可选用青霉素类与万古霉素的联合应用，青霉素类的剂量宜大，心内膜炎等的疗程宜长，以避免复发。 研究中可以发现，粪肠球菌、屎肠球菌感染率逐年上升，这与肠球菌固有的耐药性及越来越多的器械性检查手段带来肠球菌的感染率上升有关；其次由于细菌培养时间长，感染后医生经验用药，加大了肠球菌的耐药率逐年上升。对利奈唑胺产生的耐药一般报道是基因突变及多重耐药基因的存在[8]，本研究还未发现。尽管这样，本文研究中发现肠球菌仍对氨苄西林、利奈唑胺、万古霉素和替考拉宁仍保持高敏感性，可以结合粪肠球菌及屎肠球菌耐药性的不同联合用药，青霉素/氨苄西林加庆大霉素联合用药治疗粪肠球菌感染，链霉素加万古霉素/利奈唑胺联合用药治疗屎肠球菌感染，来减少耐药率的进一步增长。

总之，由于肠球菌感染途径（侵入性治疗，手卫生）的增多，感染率的上升，抗生素广度及过度使用等因素，导致肠球菌耐药菌不断增加，给临床治疗带来一定的困难。需要强调，最好参照培养的药敏结果，不要擅自用药，检验科与疾控科应根据医院耐药信息网及时发布耐药菌株及耐药趋势，指导临床合理用药，为抗生素的合理使用提供循证医学依据，控制院感发生。