行动研究在非肿瘤科护士化疗防护中的应用

徐艳 王秀兰

(1.南通大学附属建湖县人民医院，江苏 盐城 224700；2.宁夏医科大学总医院，宁夏 银川 750004)

化疗药物被广泛应用于临床，提高了患者的生活质量，但在使用的过程中会对接触化疗药物的护士产生职业危害，其致突性、致畸性和致癌性均已被研究证实[1]。目前，只有少数肿瘤专科医院具备较完善的化疗防护设施及管理体系，化疗职业防护仍是综合医院的工作盲点[2]。我国，临床工作将重点放在化疗患者不良反应的观察及应对上，忽略了护士自我防护意识的教育及防护措施的落实[3]。本研究基于行动研究在问题识别的基础上，按照计划-行动-观察-反思的过程，构建化疗防护方案，对护士进行培训，提高其防护水平。现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 2017年7-8月采用便利抽样法选取宁夏医科大学总医院非肿瘤科(血液科)接触化疗药物的23名护士进行研究。纳入标准：(1)已取得《护士执业资格证》。(2)接触化疗药物半年以上。(3)知情同意，自愿参加。排除标准：(1)进修生、护理管理者。(2)研究期间因病、事假等不在岗的护士。

1.2方法

1.2.1成立行动小组并识别化疗防护中存在的问题

1.2.1.1成立行动小组 研究者在护理部的支持下成立了由1名肿瘤科主任、1名护士长等组成的行动小组。为了保证研究质量，研究者依据临床实际情况进行分工，见表1。

表1 行动小组成员的基本情况和职责分工

1.2.1.2识别化疗防护中存在的问题 结合前期调查以及5名血液科护士访谈，提出化疗防护中存在的5个问题：(1)化疗防护知识缺乏。(2)管理者思想上不重视。(3)部分护士存在侥幸心理。(4)化疗防护用具使用不正确。(5)化疗防护用具提供不齐全。

1.2.2临床护士化疗防护方案的构建与优化方法 基于前期调查发现化疗防护中存在的问题，采用行动研究即计划、行动、观察、反思4个步骤建立化疗防护方案并进行实践，通过考核、观察和访谈分析方案中存在的问题，并提出改进措施优化方案。对新方案进行下一轮的行动实施，继续发现问题、提出改进措施，优化方案，如此反复循环，直至优化方案在该样本的实施中未出现新的问题并具有较好的防护效果为止。

1.2.2.1第一循环

(1)计划：在问题识别的基础上，基于行动研究构建化疗防护方案。研究者本人负责检索万方数据库、中国知网、Splinker、PubMed，检索建库至2017年05月的文献。中文检索词包括“护士/非肿瘤科护士/护理人员”、“化疗防护干预/化疗职业防护干预研究/职业暴露干预/化疗职业防护干预”。英文检索词包括“Nurse/non-oncology nurse/nursing staff”、“chemotherapy protection intervention/study on chemotherapy occupation protection intervention/occupation exposure intervention/ chemotherapy occupation protection intervention”检索获取有效文献2篇，并对所获得的文献进行整理，提出最佳干预依据：1)职业防护教育干预(A级推荐)；2)行政干预(B级推荐)。根据前期调查，分析化疗防护不到位的原因，制定了“临床护士化疗防护方案”，见图1、表2和表3。

图1 临床护士化疗防护干预示意图

表2 临床护士化疗防护行政干预方案

表3 临床护士化疗防护教育干预方案

(2)行动：本研究共分为3个阶段：第一阶段：2017年7月3日召开各层级医院管理者座谈会，成员包括护理部主任、护士长及行动小组成员。包括化疗防护培训的必要性以及需要提供齐全的化疗防护用具、化疗防护标识等。第二阶段：行动小组按照制定的内容开展二次培训。第一次培训请肿瘤科主任讲解化疗药物的危害等知识，使护士从思想上认识到化疗药物的危害，提高化疗防护意识，且在培训的过程中，采用医护互动的形式，对化疗防护误区进行解答。第二次培训带教老师对配制、输注化疗药物以及意外暴露、污染物、废弃物处理的流程逐一示教。第三阶段：考核包括理论、技能以及护理质量考核。每月培训结束后，科室对临床护士进行理论和技能考核(≥80分为合格)，据此分为合格组和不合格组，合格组护士加强其对化疗防护的认知；不合格组护士进行再培训、再考核。护理部将化疗职业防护纳入到护理质量管理中，每月不定期检查，将考核结果与科室的绩效挂钩，并酌情扣罚。

(3)观察：实施过程中，及时评估，详细记录存在的问题。行动前，小组成员对化疗防护现状、行为等进行观察、分析，据此制定培训计划；行动中，护士长每周检查化疗防护操作的规范性，并记录在《日常观察记录表》上，根据结果分为规范、一般和不规范。同时，护理部每月不定期对护理质量进行检查；行动后，小组成员观察方案的实施效果，并通过考核《日常观察记录表》和访谈(内容包括“您现在熟悉化疗防护相关知识”“您觉得管理者是否重视日常化疗防护工作”“您认为化疗防护工作重要吗？”等。)来验证第一轮化疗防护方案的合理性和有效性。

观察显示：1)考核情况：理论15人合格，8人不合格；技能14人合格，9人不合格。2)《护理质控单》记录情况：1名护士在配制化疗药物时未穿一次性防护衣、1名护士处理化疗废弃物后未使锐器盒处于关闭状态。3)《日常观察记录表》记录情况：9人操作规范，6人操作一般，8人操作不规范。4)访谈结果：大部分护士认为化疗药物的作用机制及毒副作用，内容过于专业，建议适当简化；分散式管理，造成化疗防护用具的浪费，应改变排班模式，分工明确；化疗防护制度不健全，发生化疗职业暴露时不知道怎么上报；同时建议编写一本关于化疗职业防护的手册分发给大家，便于随时翻看。

(4)反思：行动小组每月底召开1次反思讨论会，对考核、观察和访谈结果分析，归纳前期培训存在以下问题：1)化疗药物的作用机制及毒副作用过专业；2)没有相关文字资料，不容易记住；3)缺乏化疗相关制度；4)分散式管理，造成成本的浪费。

在下一阶段小组成员按照建议，将前期培训内容，编写成《化疗防护手册》，分发给护士。同时，对第一轮的措施得以保留，并对存在的问题，结合实际，找寻解决方法，进行再计划，即开始第二轮循环。

1.2.2.2第二循环

(1)计划：经过小组成员讨论，在反思的基础上修订、完善化疗防护方案即基于行动研究将相关内容进行优化，进一步提高临床化疗防护的依从性。

(2)行动：本研究共分为3个阶段：第一阶段：2017年08月02日小组成员制定化疗防护相关制度，并通过护理部审核通过，纳入到工作制度当中。同时，科室每周固定治疗班，实施集中管理模式。第二阶段：行动小组按照重新制定的内容及措施开展为期三次的培训，具体如下：理论培训包括化疗药物的作用机制、毒副作用及防护制度等。技能培训同第一循环。第三阶段：考核同第一循环。

(3)观察：实施过程中，及时评估，详细记录存在的问题。行动前，小组成员再次对化疗防护现状、防护行为等进行观察、分析，据此重新制定培训计划；行动中，护士长每周检查化疗防护操作的规范性，并记录在《日常观察记录表》上。同时，护理部每月不定期对护理质量进行检查，并详细记录；行动后，行动小组成员观察方案的实施效果，并通过考核、《日常观察记录表》和访谈(内容包括“您现在能够记住化疗防护相关知识？”；“您现在能够正确使用防护用具了吗？”等)来验证第二轮化疗防护方案的合理性和有效性。

观察显示：1)考核情况：理论22人合格，1人不合格；技能21人合格，2人不合格。2)《护理质控单》记录情况：1名护士在配制化疗药物时未正确佩戴口罩。3)《日常观察记录表》记录情况：18人操作规范，3人操作一般，2人操作不规范。4)访谈结果：护士对管理者态度以及化疗防护培训较为满意，认为通过培训可以减少化疗职业暴露的发生。

(4)反思：第二轮循环后，护士化疗防护依从性明显提高，未出现新的问题。由于行动研究具有螺旋式上升的特征，本文只报道目前为止所取得的效果。

1.3评价指标 采用问卷调查法，于干预前后进行调查。问卷包括一般资料、化疗防护知信行问卷和医院安全氛围量表。化疗防护知信行问卷包括化疗防护知识、态度和行为3部分。该问卷Cronbach′s α系数为0.82，内容效度指数(CVI)为0.91，重测信度为0.83。医院安全氛围量表包括培训教育、工作环境、沟通、管理者态度和防护设备5个维度，共24个条目。该量表Cronbach′s α系数为0.83，内容效度指数(CVI)为0.92，重测信度为0.84。

2 结果

2.1干预前后化疗防护知信行各维度得分及总分比较 见表4。

表4 干预前后化疗防护知信行各维度得分及总分比较 分

2.2干预前后医院安全氛围各维度得分及总分比较 见表5。

表5 干预前后医院安全氛围各维度得分及总分比较 分

3 讨论

3.1基于行动研究模式构建化疗防护方案可提高防护水平 研究[4]表明，化疗药物不仅对患者产生不良反应，也对接触化疗药物的护士的健康造成潜在危害。引起职业暴露的原因是多方面的，除了客观原因外，护士的个人防护行为对职业暴露的发生起着重要作用[5-6]。本研究通过行动研究的2个螺旋过程，首先识别出化疗防护存在的问题，将“如何提高化疗防护水平”作为研究问题，构建临床护士化疗防护方案。在实施第一循环后护士化疗防护行为得分有了提高，但无统计学意义，分析原因，可能与缺乏有章可循的防护制度、实施分散式管理等有关，尚不能达到培训效果。针对以上情况，在第二循环中增加了“健全化疗防护制度、实施集中管理”等措施后，护士化疗防护行为依从性明显提高，与相关研究相似[7]。因此，基于行动研究对化疗防护方案进行修改、完善，对开展化疗防护培训提供理论依据。

3.2共同参与、螺旋上升的行动研究模式可促进化疗防护方案的不断优化 行动研究是一种适应小范围内改革的研究方法，其目的不在于建立理论，而是针对护理实践中的问题，在行动研究中不断地探索、改进和解决实际问题[8]。与传统研究方法不同的是，在行动研究的过程中，研究者也是参与者，与研究对象一起参与研究计划，并详细地观察、分析发生的问题[9]。本研究以提高化疗防护水平为目的，就化疗防护存在的问题进行现状调查、分析，以此为依据探索解决方法。每完成一轮循环后，适时进行评价、反思，再次审视方案中存在的问题，进行修订，再次行动，促进了化疗防护方案的不断完善与优化。在整个研究过程中，研究者为实践者提供理论依据，而实践者将结果及时地反馈给研究者，研究者和实践者实现平等、紧密地合作[10]，体现了行动研究的参与、灵活及螺旋上升的特征。另外，本方案的实施也调动了医院管理者对化疗防护工作的支持和重视，使防护工作真正落到了实处。

综上所述，本研究对化疗防护中的问题进行识别，基于循证构建化疗防护方案，通过行动研究的2轮螺旋循环过程，对化疗防护方案进行修改、完善，形成优化的化疗防护方案，改善了近期化疗防护效果。由于本研究对象数量较少，远期效果还需要长时间的观察。因此，基于行动研究模式构建的非肿瘤科护士化疗防护方案能否达到预期化疗防护效果，还需要开展大样本的随机对照试验来验证。