心内科联合临床诊疗指南CBL 模式在法医学临床教学中的应用

钱相容 符炜 宋广大 黄伟

摘 要：临床见习作为连接理论和临床的桥梁，在医学生的早期职业生涯中有着至关重要的作用。针对心血管疾病的特点，在法医学专业医学生循环系统临床见习阶段运用心内科联合临床诊疗指南的 CBL 教学模式，能為临床教学提供新的思路，有利于学生形成横向及纵向的宏观临床思维能力，提高分析解决问题和医患沟通的能力，同时储备一定的法律学知识。

关键词：案例中心教学法（CBL）;法医学;临床教学;心肌梗死

中图分类号：G642 文献标识码：A 收稿日期：2020-07-29 文章编号：1674-120X（2020）32-0071-02

法医学专业的毕业生通常不直接进入临床工作，而是协助公安、政法机关、司法鉴定机构进行法医学检案鉴定工作，研究和解决与法律有关的人体伤残等医学问题。在见习期间夯实基础，为今后的职业生涯发展奠定良好的基础。心内科属于内科的重点学科，涉及的知识面广，见习阶段作为连接理论和实践的桥梁，安排时间短，对仅完成理论学习的学生来说，无论成绩优秀与否，遇到患者依然会无从下手。因此，如何在有限的见习时间内激发学生的学习兴趣，培养其独立思考、综合分析、解决问题的能力成为临床教学的关键。近几年来，随着心内科逐渐与微创外科相联系，整合医学概念的兴起，对医务人员提出了更高的要求，医师不是抛弃自己的专业去包办一切，而是要用“整合”的观点去对待患者，从学科细分的桎梏中解脱出来。医学生的学习也应该跳脱出单纯内科或者单纯外科的思维模式，进入“大科”的宏观思维领域。以案例为基础的教学（case-based learning，CBL）是设计与临床案例相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种教学法，已逐步走进国内的医学教学课堂，其核心是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学，在教学中取得了一定的成效。针对已经具备一定理论基础的学生，可以结合临床病例，运用CBL教学法，有效地激发学生的学习兴趣，成为学习基础理论顺利过渡到掌握临床实践技能的纽带。苏州大学附属常熟医院（以下简称“我院”）尝试在法医系循环系统临床见习阶段采用心内科联合临床诊疗指南 CBL教学课程，本文拟就教学过程中的经验及体会进行概述。

一、具体实施

心内科教学教研组根据培训大纲要求制定 CBL 培训病种：心肌梗死 1 例。

（一）设定教学目标

掌握急性心肌梗死的诊断标准、鉴别诊断和防治;熟悉临床表现、心电图和心肌损伤标志物变化规律，抢救措施;了解发病机理、再灌注治疗和并发症处理;树立救治理念“时间就是心肌，时间就是生命”;建立“整体、动态、辩证”的临床诊治思维模式。

（二）CBL 病例设计

根据教学大纲要求，结合临床工作设计病例，包括病史、临床表现、体格检查、辅助检查、初步诊治等。其中，场景的呈现以通俗的语言场景描述为主，学生需要提炼出主诉和现病史，关键性内容予以适当保留，由教师决定给出的时机。

问题的设计包括关键词、病因和机制、体格和辅助检查;初步诊断和依据;随着场景推进后的修正诊断;临床症状的鉴别;紧急诊疗措施;治疗方案及观察要点;病情进展;治疗方案;研究进展;预后和转归;医患沟通及涉及的法律法规;出院随访等。

（三）CBL 课堂准备及教学过程实施

每次课程学生10人，120分钟，教师2名，组长和记录员各1名。总课程共4幕，分4次进行，每一幕场景在授课前一周发给学生提炼关键词，讨论并提出问题。反馈给教师整合后于课程前3天公布，学生查阅文献和资料，充分准备以供课堂讨论。课堂中，由组长分配每名学生1～2个问题并发言，阐述对该临床问题的认知，深入讨论，其他人员补充并讨论，教师在学生讨论过程中只引导，少干预，避免偏离主题，每人每节课至少发言 1 次，并控制时间。课后，记录员整理总结出病例的要点、难点，画出思维导图，由教师点评。一名教师引导发散思维，不给出明确诊断，鼓励学生就病例的病因、诱因、病理生理、临床诊断、诊治等方面进行讨论;另一名教师结合最新的临床诊疗指南对疾病的治疗策略进行指导，提炼重点，引导学生就易忽视的问题展开充分、深入讨论，从而使学生对疾病有全面的了解和深刻的记忆。

（四）CBL 课程反馈及效果

课中安排教学管理部门、教学督导和其他教师听课，课后建立讨论群，师生填写反馈评价量表，教师和教学管理部门可以更直观地了解教学效果及可能存在的问题。课程反馈显示，开设CBL课程较未开设CBL课程的学生满意度明显提高，学生反馈教案设计清晰易懂，难易适中，影像学实验室、检查所提供的资料准确，极易激发学生兴趣。该课程在引导学生逐渐深入学习方面优势明显，能帮助学生构建完整的思维导图，教案中教师要注意提供的资料要充足，预设的学习目标要适当，学生能将理论知识有效地运用于临床实践中，比单纯见习效果更显著，知识掌握得更扎实。当学生进入下一年度的临床法医学课程时，由于相关知识点掌握牢固，上课十分轻松。教师反馈，学生参与度很高，发言积极，课前课后学习态度端正，学习能力大幅提升，每个学生的优势都得以体现，同时也增强了团队合作精神。课程的开设对教师备课也提出了较高要求，对临床工作有极大的促进作用，值得深入思考。教学管理部门、教学督导反馈此课程模式有令人耳目一新的感觉，学生参与积极性明显提高，课前师生双方均需充分准备，储备理论知识。这样才能在课堂中碰撞出智慧的火花，才能让课堂效率大幅提高，而课后思维导图的整理又让学生把知识点有机串联，形成知识网络框架和体系，并且有助于长期记忆，建议学校根据师资条件推广开展。

二、 课程优势

（一）利于培养宏观临床思维模式

临床思维是指医生对患者的临床资料进行收集、归纳、分析，从而正确诊治疾病的理性思维过程，需长期反复地训练。循环系统起病急、进展迅速，老年患者比例高，易合并多器官功能障碍。对仅完成理论学习的学生来说，基本无从下手。患者首诊表现与教材思维不同，需要通过询问病史，提炼出核心的主诉和现病史，结合相关检查，得出诊疗方案，单纯的教材学习涉及面窄，不利于横向思维的培养。心内科和临床诊疗指南联合教学，灵活使用 CBL 教学方法，有利于规范疾病的诊治，加入手术方式的讨论，有利于激发学生的外科思维，引导学生考虑治疗的多元化和患者利益的最大化。

（二）激发学生的学习兴趣

在传统的课堂教学中，学生掌握知识的有效率仅为15%，而基于CBL教学的新模式下可增至85%。单一科室教学，因教学资源等限制，教学方法相对单一，学生易缺乏学习热情。此种模式设置真实的病例情境，定位真实。提问和讨论的过程则是对知识整合、分析运用的过程，更是思维碰撞的过程，不仅激发了学生的学习兴趣，还锻炼了其诊疗思维和表达能力，同时培养了团队协作精神。

（三）提高学生的参与度

从问卷调查来看，案例的导入营造出类似“医患交流”“会诊讨论”的情景模式，代入感强，对比 LBL（lecture-based learning，讲授式教学法）和 CBL，学生对后者认可度更高。在LBL中，学生可以偷懒，不听课、不思考、不发言，易致思维惰性。在CBL模式下，学生必须对问题深入分析，花费时间和精力去搜集、整合材料，發现知识薄弱点，更注意倾听他人见解，发现差距。课程体验显示，在CBL模式下，学生的参与度非常好，准备充分，气氛活跃，分析透彻，汇报清晰，总结翔实而有新意，给旁观者耳目一新的感觉。

（四）提高临床教师的教学能力

此次参与教学的两名教师，均经过CBL师资培训：一名教师心内科基础知识扎实，擅长分析心血管疾病发病机制、诊断、鉴别诊断及内科治疗;另一名教师更擅长心血管疾病危重症处理和手术治疗，具备扎实的解剖学知识和心电理论。他们在工作中是战友，在联合授课中亦配合默契，受到师生的一致好评。

（五）结合专科特点，增强法律意识

法医学专业培养的是具备医学的基本理论和系统的法医学知识及基本技能，从事法医学检案鉴定工作的高级科技人才。因此在案例中融合医疗法律法规的政策，了解对医疗事故、医患纠纷的处理方法，提高学生解决问题的能力，有利于提高法医学学生检案鉴定的能力。

三、结语

随着“全面依法治国”战略的实施和人民群众对客观、科学、中立的鉴定机构需求的增加，具有中国特色的法医学鉴定体系将日益健全，法医学转化医学研究模式正逐步推进，因地制宜，建立适合的人才培养体系将更具教育特色和优势。心内科联合临床诊疗指南的 CBL 教学模式为心血管疾病的临床教学提供了新的思路，使教师对教学思路有了崭新的认识，促进学生最大限度地获取临床经验，有利于发展宏观临床思维，同时兼顾法律意识、人文关怀，为培养高素质法学和医学人才进行了大胆的尝试与探索。

参考文献：

[1]胡盛寿，张 浩.从整合医学视角看心血管学科未来发展[J].医学与哲学·A，2013，34（3）：19-21.

[2] 利 晞，谭理连，毕肖红，等.CBL与LBL两种不同教学模式在专业课程中的应用对比[J].现代医院，2018，18（12）：1736-1739.

[3] 陆京伯，刘爱华，郑 毅. 血管外科CBL教学病例库的构建与应用[J].医学与哲学·B，2013，34（2）：79-81.

[4] 明 佳，范林军，姜 军.乳腺外科实习医生临床思维能力培养的探讨[J].重庆医学，2010，39（4）：503+509.

[5] 郑慧萍，凌云鹏，杨 航，等.多元化临床能力评估在心外科住院医师教学中的应用[J].中国高等医学教育， 2017（9）：23-25.

[6] 丁石梅，屈 伟，张 静，等.浅谈多学科联合、多种教学法在甲状腺疾病教学中的应用[J].标记免疫分析与临床，2015，22（8）：811-813.

[7] 王建旗，李洁.心血管内科学临床教学方法的探讨[J].中国医刊，2013，48（4）：102-103.

[8]孙 漪，杨继全，安思澎，等.我国法医学本科生课程现状与教学改革的思考[J].教育教学论坛，2018（17）：140-141.