微型钛板塑形内固定整复术治疗眼眶骨折临床疗效及对眼部功能的影响

仲元奎 高娜 梁方 祁淑莹 南建刚

[关键词]微型钛板塑形内固定整复术;眼眶骨折;眼球运动;复视;切口瘢痕

当眶壁或眼球受到外力冲击时会引起眼眶内压迅速增高出现眶壁骨折，而交通事故、摔伤和打架斗殴等为引起眼眶骨折的原因。眼眶骨折最主要的症状表现有眼眶受到伤害后周围出现瘀血、肿胀的外伤现象，而这些外伤会导致眼眶周围的皮下及眼球结膜下出血。早期症状相对比较轻，眼眶内的出血、眼球的突出用手指按压会导致疼痛，晚期会造成眼球的凹陷，由于眼眶骨折会造成眼眶内容增大，以及眼眶内容物位置出现不正常的现象，这就造成了眼球有向下或向内的凹陷[1-3]。在患者的角膜、神经、视网膜等受损后会进一步引起青光眼、白内障及视神经损伤，故眼眶骨折后，应该积极地检查治疗，必要时可考虑手术治疗[4]。关于眼眶骨折手术选择方法尚没有统一的定论，疗效也未可知。本研究分析笔者医院2016年6月-2019年1月50例眼眶骨折患者的临床资料，旨在探讨微型钛板塑形内固定整复术治疗眼眶骨折的临床疗效和对眼球运动及瘢痕形成的影响。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取笔者医院2016年6月-2019年1月50例眼眶骨折患者作为研究对象，均符合相关手术指征[5]，且所有患者均为新发骨折首次入院治疗。本研究经医学伦理委员会批准。纳入标准：①全部患者经CT等检查确诊为眼眶骨折;②无手术禁忌证者;③无眼球破裂伤者;④所有患者及家属均知情同意。排除标准：①伴有恶性肿瘤者;②伴有心肝肾等重要器官功能障碍者;③严重凝血功能障碍或者血液系统疾病者;④中途退出或不配合该研究者。根据手术方式的不同分为对照组（n =20，22眼）和观察组（n =30，32眼）。对照组年龄21～56岁，平均年龄为（42.20±10.91）岁;观察组年龄20～54岁，平均年龄为（42.70±9.49）岁。两组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组：给予羟基磷灰石复合人工骨板内固定治疗。行CT和X线检查对患者骨折损伤和部位进行观察。采取局部浸润麻醉+神经阻滞麻醉或全身复合麻醉，下眼睑睫毛根部下1mm做切口，肌皮瓣至骨膜处划开，使骨折断端充分暴露;骨折部位的组织修复复位，解剖对位骨折断端之后羟基磷灰石复合人工骨板固定，逐层间断缝合并关闭皮肤切口。

1.2.2 观察组：给予微型钛板塑形内固定整复术治疗。行CT和X线检查对患者骨折损伤和部位进行观察。采取局部浸润麻醉+神经阻滞麻醉或全身复合麻醉，下眼睑睫毛根部下1mm做切口，肌皮瓣至骨膜处划开，使骨折断端充分暴露。修复骨折部位采用骨科复位钳，使嵌顿的软组织回纳。选择塑性钛板需依照骨折和骨折缺损情况进行，钛板和骨折两端贴合紧密，骨缺损处覆盖，钛钉固定断端两侧。之后切口皮内美容缝合。对于眼粉碎性骨折患者，给予微钛板横形跨过骨碎片，之后固定两端;合并上颌窦前壁的骨折或者合并眶下缘骨折患者给予唇龈沟切口，向上分离并向上翘起向下及向后塌陷的上颌窦前壁，水囊固定上颌窦腔，采用微钛板固定眶下缘骨折。所有患者进行骨折整复外，还需处理邻近器官损伤，并专科合作处理上颌骨及鼻骨等其他部位骨折。术后患者进行抗生素疗法。

1.3 观察指标：比较患者复视分级情况、眼球运动障碍和术后并发症发生情况。疗效标准：复视分级[6]分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级，先用马氏杆加三棱镜检查水平和垂直方向的复视情况，然后用同视机检查九个方位的斜视角。阅读位和正前方（小于15°）发生复视表示Ⅲ级;阅读位和正前方（小于15°）不发生复视，其他方向复视表示Ⅱ级;周边视野复视（大于15°）表示Ⅰ级;无复视表示0级。

眼球运动障碍[7]分为0级、Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级，眼球不运动和固定表示Ⅲ级;眼球各个方向运动障碍，不固定表示Ⅱ级;眼球多个方向或一个方向运动障碍表示Ⅰ级;眼球运动无障碍表示0级。

术后并发症包括组织脱出、感染和骨折对位不佳及内固定物移位等。

1.4 统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件包处理。计量资料以均数±标准差（x?±s）表示，采用t 检验;等级资料采用Wilcoxon秩和检验进行;计数资料采用率或百分比进行描述，采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者愈合和瘢痕形成情况比较：两组患者下睑皮肤切口均无瘢痕形成，且为一期愈合。典型病例术后CT图见图1～4。

2.2 两组患者复视分级情况比较：两组术前复视分级情况比较差异无统计学意义（Z =1.418，P =0.156）;术后均有所改善，但两组术后1个月与3个月组内比较差异均无统计学意义（P >0.05）;观察组术后1个月和3个月的复视分级情况优于对照组，差异有统计学意义（Z =2.200，P=0.028;Z =2.351，P=0.019）。见表2。

2.3 两组患者眼球运动障碍比较：两组术前眼球运动障碍情况比较差异无统计学意义（Z =0.333，P=0.739）;两组术后1个月与3个月组内比较差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后1个月和3个月眼球运动障碍情况优于对照组，差异有统计学意义（Z =2.147，P =0.032;Z =2.393，P=0.017）。见表3。

2.4 两组术后并发症发生情况比较：观察组有1例（1眼）患者出现感染，总并发症发生率为3.13%（1/32）;对照组有1例患者出现感染，2例移位，1例脱出，共5眼，其中有1例移位合并有感染，并发症总发生率为22.73%（5/22），观察组术后并发症情况明显低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.072，P=0.036）。

3 讨论

眼眶骨折治疗重点在于恢复患者的眶架结构以及眼眶三维容积。眼眶骨组成和周围骨组织解剖关系复杂，眼眶对软组织有保护和支持作用，在治疗过程中需准确了解眼眶周围骨解剖位置及其修复，关于治疗中外观的美观度也不可忽视。在修复过程中修复材料的选择对于恢复眶骨连续性至关重要，在手术前通过多影像学检查使医生更精准知晓患者受伤部位情况，有利于手术治疗[8]。在以往文献研究中发现使用微型钛板塑形内固定整复术治疗相比传统治疗临床总有效率可達80%以上[9]。曾有相关报道[10]证实，通过微型钛板塑形内固定整复术治疗患者眼球运动恢复效果好，术后美观性佳，且术后并发症少。因此本研究采用羟基磷灰石复合人工骨板内固定治疗和微型钛板塑形内固定整复术治疗眼眶骨折患者，从患者眼眶骨折愈合、眼球内陷移位恢复、下眼睑皮肤切口瘢痕形成、眼球运动障碍、复视和术后并发症方面进行比较，结果显示术后两组患者下眼睑皮肤切口均无瘢痕形成，且为一期愈合，此外，在术后1个月和术后3个月时，微型钛板塑形内固定整复术患者复视分级情况显著优于羟基磷灰石复合人工骨板内固定治疗者，眼球运动障碍情况同样优于羟基磷灰石复合人工骨板内固定治疗，且微型钛板塑形内固定整复术后患者总并发症发生率降低，与以往文献研究结果相符[11]。说明微型钛板塑形内固定整复术术后改善效果更好，明显使患者复视和眼球运动障碍发生几率减少，并发症也相应显著降低。

对于眼眶骨折患者的修复，应选择合适的修复材料改善眶骨连续性。微型钛板塑形内固定整复术近年来在治疗眼眶骨折方面取得了显著进步。在以往文献[12]研究中，均表明钛材料具有比重小、稳定性和可塑性优异等优点。多项研究表示钛可以被塑造成厚薄不一和形状各异的材料，因修剪塑形方便和优越的组织相容性。已被当作眼眶骨折植入材料的首选[13]。在以往有文献研究表明钛网修复骨折后的患者经术后6个月发现术前32例复视患者恢复了5例，其他不同程度减轻了复视，且植入感染和移位现象几乎为零。再一次证明了钛网修复眼眶骨折的可行性和安全性[14]。微型钛板无致癌性、无毒性和无致敏性，体内化学性腐蚀和排斥反应也不会发生，且植入体内后可永久留置。加之术前CT三维成像对手术操作的方便，钛板对患者伤口肉芽组织生长的帮助，其强大的抗感染能力使钛板和骨折融合完美[15-17]。

综上所述，微型钛板塑形内固定整复术治疗眼眶骨折患者改善效果显著，患者复视和眼球运动障碍降低，且并发症减少，可以明显改善患者病情和生活质量。值得临床进一步借鉴且推广使用。