医学模拟教育在临床医学本科应用型人才培养中的改革与实践

胡吉富，李利华，李绍波，朱任坚，和艳红，李 梅，朱 黎

(1.大理大学临床医学院;2.大理大学医学技能实训中心，云南 大理 671000)

我校自2008年起对临床医学本科实践技能教学模式进行改革，按照《本科医学教育标准——临床医学专业(试行)》(2008版、2016版)及执业医师资格证考试大纲要求，开展多种形式的医学模拟教育，通过建立可反复使用的仿真临床培训环境，培养学生的临床技能和综合思维能力，是解决目前临床实践教学难题最为直接和有效的主要方法[1-3]。现将我校医学模拟教育改革与实践总结如下。

一、传统临床技能教学的不足

随着医学生不断扩招和规培生的加入，传统教学方式和不断增加的教学资源仍然满足不了教学需求。此外，医疗法规的不断完善和患者维权意识、隐私保护意识增强也限制了医学生查体训练及有创操作，导致学生在医院里面完成的技能训练越来越少，临床技能能力培养受到严重影响[4-5]。

二、医学模拟教育的优势与不足[1-5]

1.医学模拟教育优势。医学模拟教育具有法律和伦理方面的无风险性、操作的可控性和可重复性、时间的便捷性、单一或综合病种的高针对性、通过训练过程实时录像回放或检查记录进行整改提高、高仿真性等优点。

2.医学模拟教育不足。医学模拟教育虽然大大提高了医学生的实践能力，但它毕竟不是真实病人，不能完全模拟与病人进行实时交流，不能完全取代临床实习或实践[11-13]。同时，随着各项操作模型仿真度的提高，购买模拟教学设备的成本高也逐渐提高，对教师使用新程序、新软件的能力也提出新的要求。

三、改革措施

1.单设课程。除外相应课程临床见习之外，在人才培养方案中单独开设临床技能学必修课程，并不断增加学时，由2010版80学时增加到2017版200学时，内容结合执业医师考试大纲涵盖了所有临床技能训练，课程安排在临床医学本科三至五年级开设。

2.实验室开放。除了临床课程教学和单设的临床技能学之外，为了让学生巩固已学临床技能、扩展护理和公卫等相关技能知识，学校设立实验室开放项目，由学生和老师自由组队申报，临床技能实训中心全天开放。在大三、大四、大五每学期至少开展不少于20项实验室开放项目,培养以学生为中心的自主学习能力[6]。

3.临床技能竞赛。以学校每年一度临床技能竞赛及全国高等医学院校大学生临床技能竞赛为契机，按照全国竞赛范围在各实习医院组织全体实习生培训、选拔，学校组织每年一届临床技能大赛，竞赛结果向各实习医院公布，促进了医院实践教学质量提高，至今已经组织了十一届。2017年4月我校还承办了第八届全国高等医学院校大学生临床技能竞赛西南西北分区赛，得到教育部和参赛学校高度认可。

4.毕业阶段及综合考试。实习生严格执行实习大纲要求，各科室组织出科理论及技能考试，同时医院统一组织中期考或者二级学科出科考；实习结束返校后由学校完全模拟执业医师技能考试进行客观结构化临床考试[7]，考试结果作为必修课成绩计入实习成绩和临床技能学课程成绩。

四、改革效果

1.改革前后毕业考补考人数明显减少(数据来源于考试成绩统计)。从结果可以看出(见表1)，改革前因为老师对临床技能要求不够和学生的重视程度不够，导致考试结果仍有3.2%学生毕业考试不及格。随着单列临床技能学、实验室开放、临床技能竞赛多形式改革后，学生对内、外、妇、儿、医学人文、临床思维等掌握目前好于改革前。

表1 改革前后毕业考总成绩分析

注：2=18.5，P<0.0001

2.改革后执业医技能考试通过率明显提高(数据来源于国家医学考试中心)。从结果可以看出(见表2)，改革前毕业生参加执业医师技能考试第一次通过率仅为76.1%，随着改革后增加培训、自主训练、考核、竞赛等，特别是模拟执医多站考试后，毕业生执业医师技能考试第一次通过率明显提高，达到92.0%，最近三年逐年提高，2013年为89.0%，2014年为90.9%，2015年为96.0%，取得明显效果。

表2 改革前后执业医师技能考试通过情况

注：2=94.0，P<0.0001，2011级尚未参加执业医师技能考核

3.改革后(2014-2016级)研究生复试技能成绩明显优于外校参考考生(数据来源于临床医学院研培科研究生复试技能成绩)。从结果可以看出(见表3)，随着本校加强临床技能培训，开展教学改革以及学时增加后，我校毕业生在研究生复试中临床技能成绩明显优于外校参考学生。

表3 改革后本校毕业生和外校参考学生在我校研究生复试中临床技能成绩对比

注：P<0.0001

4.参加全国临床技能竞赛成绩稳步提升。本校2010年获全国分区赛优秀奖，2011年获全国分区赛三等奖，2012-2016年均获全国分区赛二等奖，其中2014-2016年连续3年进入分区赛决赛；2017和2018年进入全国总决赛均获得三等奖。制定了相关考核手册(含标准、评分要点等)，并在2017年第八届全国高等医学院校大学生临床技能大赛西南西北分区赛中使用。同时编写了我校系列考核手册。

五、推广应用

1.辐射其他专业。已将临床医学专业开展的医学模拟教育向医学影像学、儿科学、口腔科学、医学检验技术专业推广实施，主要在实习前强化训练和毕业技能考核中应用。同时还将其推广到各实习医院规培生和本科生的技能训练和考核。

2.同质化师资培训。为了加强同质化教育，已将该模式推广到我校的10家附属医院，16家教学医院和10家实习医院，并组织这些医院骨干教师到学校本部进行规范化培训，截止目前已经培训了500多人次。同时将该模式也被用于培训基层医护人员技能比赛60余人次。

总之，医学模拟教育有可控性、可重复性、无风险性、时间便捷、高针对性、可记录和回放、高认知性等优点，已经广泛应用于临床教学。随着模型高仿真越来越逼真，模拟场景也更贴近临床真实情景，这种教育方式既大大增加了学生操作机会和提高了学生学习积极性，也保护了患者的安全，避免了医学伦理的隐患[8]。通过多年的实践，医学模拟教育切实明显提高了本校学生的临床实践能力，培养了学生临床实践问题分析解决能力，提高了临床实践教学的质量，是医学教育发展的必然趋势[3，9-11]。总体而言，医学模拟教育给传统医学教育注入新生命力，是目前应用型医学人才的主要手段，也是我国医学教育改革的必然方向,同时也希望相关部门、社会各界加大医学教育资源投入，学校加强师资培训进一步提高医学人才培养质量[7-8]。