老年人长期照护需求评估研究现状

王蓉蓉 肖明朝 赵庆华 谢莉玲 王富兰

(重庆医科大学附属第一医院 1妇科,重庆 400016；2泌尿外科；3护理部；4一分院护理部)

截止到2017年底，我国60周岁及以上老年人口24 090万人，占总人口的17.3%，其中65周岁及以上的老年人口15 831万人，占总人口的11.4%〔1〕。我国已经成为世界上老年人口最多，老龄化速度发展最快的国家之一〔2〕。而且随着寿命的延长，老年人易患疾病的发病率和伤残率升高，慢性病病程长、恢复慢等特点决定了老年人住院时间的有限性，导致我国需要长期照护(LTC)的老年人群规模不断壮大〔3,4〕。加之我国计划生育政策的实施，家庭结构核心化及小型化，传统的家庭照护功能被严重削弱〔5,6〕，为老年人提供足够的LTC服务成为一个严峻的社会问题。面对这样的挑战，国务院提出到2020年要建立和完善以“居家为基础，社区为依托，机构为支撑”的LTC服务体系〔7〕。而通过回顾相关文献〔8,9〕可知，需求评估制度是LTC体系的发展基础。鉴于我国目前老年人LTC需求评估尚处于探索阶段，照护需求评估尚未形成统一标准，本研究就国内外老年人LTC需求评估的相关概念、理论、内容及评估工具等作如下综述，以期为建立符合我国国情的LTC需求评估体系提供参考与依据。

1 老年人LTC需求评估的相关定义及理论

1.1老年人LTC和需求评估的概念界定 老年人LTC问题在面临老龄化挑战的国家当中备受关注。但由于老年人自身状况的复杂性及LTC内容的多维性，国际上对于老年人LTC的定义并不完全一致。目前应用较为广泛的老年人LTC定义是指为由于衰老和疾病导致心理、生理和社会功能障碍引起生活自理能力不全的老年人所提供的心理呵护、慢病康复、生活照料和社会支持服务〔10,11〕。在该定义中并未对“长期”做明确的规定，因此学者对于照护周期的争议一直存在，一般认为一个较为合理的长期应为6个月以上，其目的在于尽可能长久地维持和增进老年人的身体功能，提高其生存质量，并不以完全康复为目标〔12,13〕。需求评估则是为老年人提供长期照护服务的第一步，Kaufman等〔14～16〕认为需求评估是用来确认当前结果和期望差距的工具，是一个确定、解决需求问题的系统、综合的循环过程，可以用来识别、比较、优选老年人在同一项目内或不同项目间需求及项目需求程度等问题，对于决策的制定，服务送达方式的选择都具有重要意义。

1.2老年人LTC需求评估的相关理论 目前国际上应用于老年人LTC需求评估的理论有很多：马斯洛需求层次理论，生存、相互关系、成长发展需要理论(ERG)、持续理论等，其中应用最为广泛的就是马斯洛于1943年提出的需求层次理论〔17,18〕。该理论认为人的需求可以分为由低到高五个层次：生理需求、安全需求、归属和爱的需求、尊重需求及自我实现的需求。在经济状况日新月异的今天，老年人不再只满足于吃穿住等低层次需求，更多地开始追求个性化服务、精神文化生活及社会支持等，这恰是该理论的生动体现〔19〕。但随着老年人照护需求评估研究的深入开展，许多学者发现〔20～22〕，老年人这一群体由于生理、心理及所处时代背景的特殊性，其需求并不严格遵循马斯洛需求层次理论提出的层级结构。相较于生理需求，老年人对自我实现和爱与归属的需求更为强烈。因此，部分学者在基于马斯洛需求层次理论进行需求评估的同时，却又不仅限于此。

ERG理论就打破了马斯洛提出的原有需求层次严格的顺序之分，认为人有生存、关系和成长发展三种核心需求，但基于该理论的研究显示〔22～24〕，老年人表现为价值需求的成长需求往往处于受挫状态。这提示对于老年人的需求评估不能因为其生理及社会功能的衰退，而忽视其发展性需求，这种理念更加符合当下国际上所提倡的 “积极老龄化”和“成功老龄化”政策〔25,26〕。除此之外，持续理论还出于对老龄化行为的理解对老年人LTC需求评估结果进行阐释，认为个体在面对老化时更倾向于维持现有的内外部结构，对新事物适应能力较低。这为判断当前养老服务是否符合老年人需求提供了剖析基础〔27～29〕。

2 老年人LTC需求评估的内容

老年人由于生理、心理和社会功能的衰退及照护条件的影响而表现出对LTC服务需求的复杂性。国内外学者虽然尝试将其照护需求进行整理归纳，以为老年人LTC需求评估实践提供框架，但却并未达成共识。因此，老年人的LTC需求往往在不同的研究中由于划分标准的差异呈现出不同的内容。有研究〔30〕从人本主义角度出发，将老年人的照护需求划分为健康需求、经济需求、居住需求、心理及社会需求四个方面；穆光宗〔31〕则依据我国6个老有政策，提出老年需求结构包涵生存，感情，发展，价值和归宿需求；还有绝大部分学者参照已有的理论模型，如马斯洛需求层次理论归纳老年人的LTC需求〔21,32,33〕。而以上老年人照护需求内容的划分恰恰揭示了老年人的需求评估不再仅停留于老年人身体功能的考量，更多地开始涉及社会支援、照护环境等多个层面。基于文献，笔者认为，准确把握老年人LTC需求不仅要考虑服务提供者通过观察症状和行为而确定的“客观需求”，还应包括老年人本身对健康和自尊的“感知需求”。在此基础之上，结合老年人自我照护能力和照护需求之间差距的具体情况，方能为老年人提供完善的照护服务提供依据〔34,35〕。

3 老年人LTC需求评估工具的研究进展

在初步认知和探索老年人LTC需求内容后，如何客观反映老年人LTC需求的个体化差异，提供针对性LTC服务和预测相关成本，提高老年人的生活质量成为建立老年人LTC体系的关键问题。面对这些问题，发展老年人LTC需求评估工具成为必然〔36〕。

3.1国外老年人LTC需求评估工具发展概况 美国早在20世纪40年代便步入了老龄化国家的行列，其发展的多种可用于老年人照护需求评估的工具被许多国家广泛应用。其中典型的可以用来评估单一概念或功能维度的量表是Barthel指数〔37〕和简易精神状态检查表(MMSE)〔38〕，虽然它们在反映老年人某一方面需求上显示出了良好的信度和效度，但并不能简单的联合使用，其评估结果也无法实现在不同养老照护环境中的传递。因此，为了实现评估工作的全面、连续及科学性，最小数据集(MDS)〔39～41〕应运而生。该工具目前已发展至评估时间大大缩短的MDS3.0版本，涵盖了老年人的认知功能、沟通和听力状态、视力状态、身体功能、排泄、社会心理健康、情绪和行为问题、活动、疾病诊断、健康状况等15个维度的信息，紧跟当前以照护对象为中心的发展方向，该工具在原版本的基础上还增加了评估对象访谈。评估者可以利用该工具评估老年人在护理服务过程中涉及的多个环节，包括初次评估、季度评估和有突发情况时的评估，实现监测老年人照护需求动态变化的同时，进行照护需求的综合评定及制定个性化照护计划。除此之外，MDS通过结合资源利用分组系统(RUG)，根据老年人的健康状况和临床问题，以康复锻炼时间、ADL得分等作为客观分级指标，将老年人划分为8个组共66个级别。相关研究表明〔41,42〕，该工具不但在促使老年人获得针对性服务、改善服务质量方面发挥了积极作用，还间接实现了照护资源优化配置及预算约束下的均衡配置。

鉴于MDS在控制成本及应对日益增长的LTC服务压力方面表现出的良好效益，MDS被许多国家和地区的政府部门纷纷引进，但由于具体国情不同，各国在使用过程中受到资源、技术、人力等方面的限制〔43,44〕。因此不少国家开始探索符合自己国情的老年人LTC需求评估工具。日本作为代表国家之一，其统一老年人LTC需求评估工具“要介护认定调查表”〔45〕的指标经厚生劳动省划分为七大类和特殊医疗两个部分，其中七大类包括肢体与关节功能、移动和平衡能力、复杂动作、特别护理需求、工具性日常生活能力、言语交流能力、行为障碍。而且在此基础之上，日本相关研究部门通过标准化照护时间对照护需求等级进行划分的方式，避免了美国MDS评估过程易受评估者主观因素影响的弊端。据相关数据显示，根据该评估工具，日本16.7%的老年人得到了不同程度的照护服务，同时日本老年照护费用仅占1.2%国民生产总值(GDP)，低于经济合作与发展组织(OECD)诸国的平均值(1.5%)，得到了 OECD 组织高度的评价〔46〕。虽然“要介护认定调查表”在日本得到了成功实施，但该评估工具是日本相关学者对专业护理员进行大规模时间研究开发的，其根据标准化照护时间确定照护水平的方式并不适用于每一个国家〔47〕，德国老年人LTC需求评估工具的发展就印证了这一点。

德国最早就是以LTC保险法案中的法定概念“护理依赖性”，即根据老年人躯体活动及生活领域需要LTC服务的时间介定老年人LTC服务需求级别，导致德国各地老年人获得照护服务的资格水平认定有很大的区域差异，而且评估的内容由于未考虑认知障碍、心理及行为等问题，使得一大部分需要长期照护服务的老年人被排除在受益人之外。针对这些问题，德国对国际上40多种LTC需求评估工具进行深入研究，并结合日本、英国等长期护理专家的建议，于2008年发布了一个新的评估工具NBA〔48〕。其内容涵盖活动、认知和沟通能力、心理和行为、自我照顾能力、疾病相关管理等领域，相比以前以老年人依赖照护服务的时间来划分需求等级，NBA根据实践和相关研究结果对工具中的五个模块赋以不同的权重，通过预测试和实际评估产生的依赖程度和平均值来划分老年人照护服务的不同级别更为客观。也正因如此，该工具除了可以为衡量照护质量，适当分配资金和设置人员配置提供依据外，还为不同的护理环境使用单一评估工具提供了选择，为建立综合的护理路径提供帮助。

3.2国内老年人LTC需求评估工具研究发展概况 我国在构建养老服务体系的过程中，逐步认识到老年人LTC需求评估的重要性，部分地区在老年人照护需求的测评工作上取得了阶段性成果，形成了当地老年人LTC需求评估的统一标准。上海是我国内陆地区最早进入老龄化社会的城市，在推进社会养老服务体系建设工作方面一直处于国内领先水平。该市统一的老年人LTC需求评估工具——《上海市老年照护统一需求调查表》是上海卫生发展研究中心对该市原有的民政、医保、卫生涉老服务评估标准进行梳理后形成的〔49〕。该工具依据国际通用的日常生活活动能力量表及认知功能评估量表，主要包含了疾病情况和自理能力两个领域。其中自理能力包含日常活动能力、认知能力、情绪行为、视力等方面，疾病情况则归纳了10 种老年人易患疾病，每种分为4个分项，设置了相应权重。相关研究者利用可操作性的分级算法将老年人照护划分为8个等级，老年人可以通过评估结果获得适当的LTC服务建议，但如何建立照护需求与服务内容之间的科学对接有待进一步的实证研究。

同样作为15个长期护理保险试点城市之一的青岛采用Barthel指数加上医疗护理需求评估的方法，探索形成了包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通、社会参与、疾病状况、特殊医疗护理需求、营养状况等内容的评估工具。虽然该工具参照2013年国家民政行业标准《老年人能力评估》〔50〕对老年人的照护需求等级进行了划分，但并未对不同照护等级的老年人服务内容进行规定，使得统一分级照护缺乏可操作性。我国其他地区如香港和台湾地区，由于历史文化、经济发展水平等与内地有很大不同，其在构建老年人LTC需求评估工具的时候，多基于MDS进行改编，分别形成了“长者健康及家居护理评估”系统和多元评估量表(MDAI)，并且设置了专门的评估机构进行评估，尽管如此，其实用性仍待进一步验证。除了上述形成的地方标准外，其他老年人LTC需求评估探索在范围上多局限于局部社区或特定的照护机构〔21,32〕，其评估结果能否在不同的照护环境传递缺乏实证研究数据支持，且由于评估工具差异，数据分析比较存在困难，是否能够准确反映老年人的照护需求还有待商榷。由此可见，虽然老年人LTC需求评估研究取得了一些成果，但国内仍缺乏统一的照护需求评估标准，部分地区的需求内容评估往往自行制定。

4 小 结

在国际积极老龄化和健康老龄化的倡导下，养老服务观念由“生存”嬗变为“尊重”，对老年人LTC需求的把握不再仅停留于医疗保健专业人员根据专业取向和医疗需求做出的判断，更多的是以老年人相关个人特征反映的需求为导向〔25,34〕。国外在评估研究的发展过程中，已经开始更多地体现老年人的“声音”，在评估工具制定的时候增加了老年人访谈，不仅提高了老年人的满意度，而且增加了医务工作者与老年人的沟通，提升其工作获益感。除此之外，国外许多国家基于各自的国情、社会背景、人口统计学特点发展老年人LTC需求评估工具，并且在大规模实证基础上获得标准化照护时间或者日常生活活动能力(ADL)得分作为照护分级依据，经实践证明可以提升老年人对照护服务的满意度，改善老年人的生存质量，在促进养老资源的有效分配、控制老年人照护成本方面也发挥了重要作用〔39～41,48〕。

而国内对老年人LTC需求的评估工作尚处于起步阶段，对老年人LTC需求的评估多基于功能障碍判断，以成熟的活动功能量表〔ADL、工具性ADL(IADL)〕和MMSE等为参考居多；虽然开展了广泛的长期护理保险试点工作，但对于需求评估工具的探索尚未形成统一标准，分级照护依据不明确，照护需求评估结果能否和实际提供的服务相对应还有待进一步实证研究〔47～49〕。鉴于此，我国应合理借鉴国外老年人LTC需求评估工具的基本内核，结合当前我国老龄化的特点及相关专家、政策制定者建议，在对老年人进行全面深入访谈和调查的基础上编制老年人LTC需求评估工具。同时由于科学的分级依据往往建立在实证数据积累的基础上，因此加快推进信息化系统建设，以便于进行实践数据的统一收集、分析、比较。各地还应当加强评估人员规范化培训，提高其评估技能，为需求评估信息收集的质量和可用性提供专业化人员保障，促进老年人长期照护服务体系的建设。