技术、权力与主体：医疗场域的孕产主体性分析

甘代军 李银兵

近年来，医学化问题成为医学社会学、医学人类学研究的一个重要领域，并不断得到广泛而深入的讨论，其中医学知识技术与孕产妇的关系是人们讨论的热点问题之一。在理论史上，对于技术与人的关系形成了多元的、差异性的思想观点。马克思从资本主义制度与科学技术的内在关系出发，指出了科学技术对工人的异化作用，“人，已经不再是人了，变成了一个东西，成为了生产机器上的一个齿轮”。(1)Erich Fromm， The Revolution of Hope: Toward A Humanized Technology, New York: Harpe and Row Publishers, 1968, p. 38.法兰克福学派也从技术的意识形态化特征阐释了科技对人的深层控制，“工艺进步增加了人的需要和满足，但同时工艺的利用又把需要及其满足变为压制别的东西。也就是说，需要和满足本身支持着屈从和统治”。(2)马尔库塞：《理性和革命：黑格尔和社会理论的兴起》，程志民译，上海：上海人民出版社，2007年，第437页。福柯开辟了新的研究进路，从知识、权力、技术等的内生、互构关系中阐述了科学技术对人的规训机制。在《疯癫与文明》《临床医学的诞生》《规训与惩罚》等著作中，福柯描述了现代精神病学、临床医学、监狱管理学等知识技术对病人、犯人身体的控制效应。可见，人及其身体的规训化呈现了科学技术对人的主体性、能动性的严重压制和剥夺状态。目前，一些论者从政治体制、市场经济、医学权力、性别权力等视角剖析了孕产场域中的女性及其身体是如何丧失其主体地位的。(3)范燕燕、林晓珊：《“正常”分娩：剖腹产场域中的身体、权力与医疗化》，《青年研究》2014年第3期；陶艳兰：《产科医生遇上“怕疼”产妇：中国女性生产经历的身体政治》,《妇女研究论丛》2012年第1期；郇建立、田阳：《剖腹产滥用的发生机制：从市场化改革到生育医学化》，《社会科学》2014年第12期；杨蕾、任焰：《孕产行为的医学化：一个社会建构过程的反思》，《开放时代》2014年第6期；郭戈：《高龄初产妇的问题化：基于医学话语与大众话语的双重建构》，《妇女研究论丛》2016年第4期。女性在医院中行动自由的被限制与监控；女性被医学仪器客体化，以至于其怀孕经验被医学技术所贬斥；怀孕与生产过程的控制权转移到医生手中，医疗技术的专业性使女性屈从于医生的权威。(4)艾莉斯·马利雍·杨：《像女孩那样丢球：论女性身体经验》，台北：商周出版社，2007年，第97-99页。医疗技术对女性的异化使女性主义内部产生了相互分裂的观点，一些人认为生育技术(如试管婴儿技术)干扰、剥夺了妇女怀孕、生育和做母亲的权力，而另一些则主张新生育技术是实现女性生育解放的关键。(5)弗里德曼：《女权主义》，雷艳红译，长春：吉林人民出版社，2007年，第89-92页。民族志研究表明：在孕产技术的总体控制下，女性并没有完全丧失其主体性。新生育技术在塑造女性医学依赖性的同时，技术对身体的入侵也使孕产妇对之产生了憎恶态度，因而技术与孕产妇之间的复杂境遇展示了孕产妇主体性重构的重要价值和可能性。(6)林晓珊：《母职的想象：城市女性的产前检查、身体经验与主体性》，《社会》2011年第5期。孕期的各种检查在为孕妇提供遗传学信息和认知胎儿机会的同时，也将女性置于一种“道德先锋”的位置，使其成为决定胎儿存活的关键责任主体，孕产妇的具身体验(Embodied Experience)可以将医疗科技或者医学实践作为自己行为的起点，甚至一种抵抗方式。(7)邱济芳：《从权力结构到行动策略——国外孕产行为研究述评》，《中华女子学院学报》2016年第5期。有的孕妇面对标准化、风险性的孕期检查，会依靠主观经验调整自己的风险认知，逐渐获得医学知识从而理性选择产前检查，(8)邱济芳：《流动性经验和理性医疗选择——基于高龄孕妇的个案分析》，《妇女研究论丛》2017年第1期。女性在生产过程中可以通过不同于医生要求的生产姿势或者拖延医院规定的生产时间来进行抵抗，(9)Emily Martin， The Women in the Body：A Cultural Analysis of Reproduction, Boston： Beacon Press, 1987, p. 186.她们也会对医生提供的医疗措施进行选择性利用。(10)Margaret Lock & Patricia A. Kaufert, Pragmatic Women and Body Politics, Cambridge： Cambridge University Press, 1998, p. 229.

综上所述，学者们认为，面对日益多元化、复杂化的孕产医学知识与技术，孕产妇的主体性呈现的是多元、立体的形貌：她们虽然受到各种知识、技术、权力的总体性规制，但并没有完全丧失对之进行鉴别、吸纳、批评、抗拒等能力，她们总能基于各种条件、知识和观念采取积极的策略以应对医疗体系对身体与健康的干预。因此，这些研究揭示了产科医疗技术对孕产妇主体性的某种压制机制，而这种压制并没有彻底消除孕产妇的主体能动性和行动能力，孕产妇仍然是具有一定反思意识并能够抗拒医疗宰制权力的自觉主体。但是，上述研究却尚未对孕产妇的主体性进行类型学上的划分和阐释，因而也未对各种不同类型主体的形成与产科技术的复杂特性之间存在何种关联进行明确而系统的分析。

因此，为了进一步阐明这些尚待深入讨论的理论问题，本文主要利用笔者的民族志调查资料，从孕产技术的多元特征入手，剖析这些技术特征对于形塑孕产妇的各种主体性产生了怎样的作用，从而展示她们利用或对抗孕产医学技术的行动逻辑和理性能力。

本研究采用非参与观察法和访谈法收集资料。由于选择不同医院的产妇所处的医疗技术条件和背景是有所差异的，进而会影响到产妇行动的主体性特点。因此，为了尽量减少研究对象所处医疗环境的复杂性，从而减少研究对象的主体性类型(因为本文无意做“大而全”的主体类型学调查与分析)，本研究只选取一所医院进行非参与观察，并把访谈对象限定于在此医院就诊的产妇。访谈对象的选取通过两条途径进行：一是在研究者的熟人圈中选取符合条件的产妇，二是去产妇所共同“就诊”医院的保健科寻找访谈对象。访谈数量是依据理论饱和度原则来确定的，即当访谈者不能为本研究提供新的信息时，就不再寻求新的访谈对象。本研究访谈产妇的最终人数是16人。

依据研究主旨，笔者围绕孕产妇的诊疗过程设计访谈问题，这些问题主要涉及如下几个方面的内容：孕产妇对于孕产相关知识的认知状况，对医院的孕产条件、环境与技术的知情与了解情况，产前检查、诊断行为、决策及其影响因素，分娩过程、分娩方式选择及其原因等。笔者通过对访谈内容的分析，依据产妇选择分娩方式时主观动机的差异，把她们分为以下几种类型，见表1。

本研究实施非参与观察的地点是Z市一所三甲Y医院的产科，我们于2017年7月至2019年2月先后对该产科进行了六次观察，观察内容为产科的物质条件、环境，医护人员的工作流程，孕产妇及其亲友的“就诊”过程等。通过观察，我们对孕产妇所处的医疗技术环境和社会人文环境有了较全面深入的认识，正是由于这些客观医疗环境的影响，孕产妇的医疗主体性得以形塑或发展。在非参与观察之外，笔者对产科的基本情况进行了非结构式访谈，获得了产科的基本信息：共有医生29人，护士64人；每天门诊量150人次左右；设有床位70张，其中待产床6张，分娩床2张；2014年开始运用无创DNA和及羊水穿刺技术，2016年开始提供镇痛分娩技术服务。产科医护人员表示，由于孕产妇数量庞大，以及床位、麻醉师等条件的相对紧缺，产科提供的医疗服务距医疗需求还有一定差距。

一、医学技术多元化与决策主体的诞生

现代的孕产场域是一个由无数医学知识与技术武装起来的特殊空间，身处其中的孕产妇既是一个受到医学知识与技术不断干预和管控的对象，也是不断运用医学知识技术重塑自身的主体。医学知识与技术内在的特性导致了双重的、矛盾的社会后果，即医学知识技术既产生了对其对象的规训权力，又塑造了对象对规训的某种反思与抗拒，因而医学知识技术既是医生的规训技术，又是医疗对象的自我技术。在福柯看来，医学的规训权力或来自于理性的信念，或来自于知识的权威，理性或知识是权力运行的条件，并且为权力的实施提供合法性基础，“权力和知识是直接相互连带的；不相应地建构一种知识领域就不可能有权力关系，不同时预设和建构权力关系就不会有任何知识。”(11)米歇尔·福柯：《规训与惩罚》，刘北成、杨远缨译，北京：生活·读书·新知三联书店，1999年，第29页。因此，权力与知识是相互建构、相互依存的。在孕产医疗过程中，产科知识技术的不断发展进步增强了医学控制孕产妇的有效性和权威性，使病人受到医学技术干预的数量与类型越来越多元化、复杂化，孕产妇的医疗过程越来越技术化导致了其与医学的对话能力相对弱化。但同时，病人中心的医学理念、伦理诉求和权利意识又促使医疗技术的运用必须获得患者的知情同意，这就推动了患者对医学技术进行选择和决策的实践进程，因而又有利于患者医疗决策能力的培育和发展。

在临床实践中，技术快速发展和医学伦理意识的勃兴使患者参与医疗决策的呼声日益高涨。1980年，Brody呼吁在临床决策中让患者共同参与。(12)Brodyds， “The Patient’s Role in Clinical Decision-making，” Ann Intern Med, no. 5，1980, pp. 718-722.1982年，一个专门处理美国医学、生物医学和行为研究中伦理问题的总统委员会，在谈到关于“进行医疗决策”的报告中也认为，临床中的知情同意是基于患者参与的共同决策过程，体现了对患者的尊重，有利于提升医疗质量、增强患者合作意识。(13)洪霞：《医患共同决策》，《协和医学杂志》2018第2期。当前，孕产科学的快速发展催生了日益多元化的产科知识与技术，心电图、B超、胎心监护、耐糖、唐筛、四维彩超、无创DNA、羊水穿刺、剖宫产等技术在孕产中的应用越来越广泛。产科技术的多样化、快速化发展在凭借其强大技术优势获得人们信赖的同时，也增加了孕产妇对技术知识及其优劣进行全面理解的难度，孕产妇在这些复杂知识技术面前日益出现“失语”的倾向。孕妇××是这样表述其知识技术“失语”的：“在怀孕到两三个月的时候，突然有阴道出血，就去了医院检查，医生说是先兆流产，当时是大年初三，医生很不耐烦，就没有具体跟我细说，只说这很容易流产，建议马上住院。我们当时心里很害怕，就怕孩子会保不住，所以也没多问，马上就办了入院手续，医生说是要打黄体酮，把孕激素升上去就好了，又开了一堆检查，但是我只做了B超，因为当时在过年嘛，只有B超室开着。”(14)××代指访谈对象，本文统一用缩写的拼音字母代指不同访谈对象的姓名；笔者访谈的内容不加引注，摘自其他文献的访谈内容均加引注。

可见，医学知识技术的多样化和复杂化产生了福柯所说的权力规训：孕产妇自愿而盲目地顺从各种医学检查，以获得医学技术所承诺的健康和安全。但是，孕产妇的“失语”却隐藏着过度医疗、违背医嘱、医患失信与纠纷等危险，因而不管是医院、医生、孕产妇还是卫生主管部门和伦理学者等，都主张患方在医疗决策中的参与和发声。对孕产妇而言，她们都有全面参与决策的根本需求。在孕产检查阶段，孕妇积极地采取共同决策行动。目前，唐氏筛查技术已经广泛应用到产前检查中，由于唐筛不是准确诊断，几乎每一个获得唐筛结果的孕妇都面临着是否需要进一步做缺陷筛查与诊断的选择，有的进行无创DNA检查、有的实施羊水穿刺诊断。唐筛、无创DNA和羊水穿刺技术的出现无疑把孕妇推进到在这些技术之间进行权衡的主体性生产之中，她们要对每一项技术的意义、影响及它们之间的关联进行思考评判，并最终做出符合其意愿和判断的医疗选择。WHJ是在2015年6月怀孕的，在孕期唐筛之后，医生告知她筛查结果是低风险，但是由于她是35岁的高龄孕妇，建议进一步做无创DNA或羊水穿刺，由于该医院没有开展这样的技术，只能去省城相关医院检查。出于对胎儿风险的疑惧，WHJ还是去了150公里外的省城妇幼保健院，在医生告诉了无创DNA也只是胎儿缺陷的几率检测、而羊水穿刺又具有一定的流产风险之后，WHJ与丈夫经过再三思考和比较，最后决定只做无创DNA，以避免羊水穿刺的危险。但是在得到无创DNA的低风险结果后，WHJ与丈夫仍然担心胎儿的缺陷风险，“毕竟无创DNA不是真正的诊断，心理还是有点担忧，但是考虑到自己怀上孩子不容易，并且又是高龄孕妇，最后与丈夫商量决定不做羊水穿刺”，WHJ这样表达了她的决策历程。可见，这些多元化的胎儿缺陷检查技术在给孕妇带来心理困惑的同时，也在生产和培育其医疗决策的能动性、主体性，使她们在面对各种医疗技术时不断进行评估，最终把经过孕期历练的孕妇培育成一个个具有自我意识和决策能力的主体。

在分娩方式上，产妇也经历了类似的主体性塑造过程。产妇××是凌晨6点在医院挂上号进入待产室的，但宫口一直不开，“到了下午的时候，医生说给打点小剂量的催产素，先观察一下有没有什么不良反应，孩子能不能承受宫缩，就一边打催产素一边做胎心监护。整个白天宫缩都一直不明显，到了晚上就突然加剧，很疼，折腾了一晚上，宫口还是不开。到了第二天白天，宫缩又不明显了，医生说直接打正常剂量的催产素，促进宫缩，准备分娩，但是也告知了我们说一旦出现什么异常情况，马上进行剖腹产。所以我当时就有权衡，我觉得自己生要先受一次疼，万一有个什么还得再剖，我要受两遍疼啊，而且当时已经折腾了两天一夜了，我实在也没精力和信心自己生了，所以就临时决定还是剖吧”。××在使用催产素和分娩方式等环节中参与了医疗决策，催产素和剖宫产对分娩时间的缩短、对产痛的减轻和对产妇心理的抚慰等作用共同建构了产妇参与决策的需要和主体性，尤其是在分娩方式选择过程中，产妇基于分娩体验产生的心理状态和利弊权衡自主地做出了剖宫产的决策，完成了对自我身体的支配，锻炼了对自我决策负责的意识。产妇决策主体性的生成在一定程度上源于产科技术的生产性特征，科学技术在孕产场域不仅生产其对于孕产妇的医学权威与依赖，也生产了孕产妇对其工具性运用的策略性和主体性：产妇××在经历了较长的、艰难的自然分娩过程后，自然生产的精力和自信严重丧失，对自主生产可能失败导致两次疼痛的担心让她最后求助于剖宫产技术，以获得其带来的综合效益。因而，此时的剖宫产技术成为减少产妇痛苦和心理焦虑的策略性工具，对此工具的成功选择和利用，最终给她带来满意的生产体验和决策主动性。剖宫技术不再是压制产妇的规训权力，而是产妇采用的自我技术，“权力绝非自由限定和否定的功能，它还能够塑造行为，引出行动，创造自我的新的生存方式”。(15)Michael Behrent, “Foucault and Technology,” History and Technology: An International Journal, no. 1，2013, p. 80.这种自我技术“使某人发生改变，形成另一个风格，达到某种完善、幸福、纯洁、超自然的状态”。(16)王辉：《从权力的技术到自我的技术:福柯晚期技术伦理思想研究》，《浙江社会科学》2014年第9期。因此，当剖宫产技术以知情同意、技术有效、伦理正当、程序合理的方式被产妇自由选择和应用时，它就从一种对身体进行破坏的力量转换为一种解放身体和培育主体性的力量，并由此巩固了其技术的权威性、伦理性与合法性。

如今，医学的迅速发展已经产生了愈益多元化、复杂化的产科知识与技术，无论是常规健康检查技术，还是孕期母亲与胎儿的特殊疾病筛查、诊断技术，抑或产期的各种医学干预技术，都在加深对孕产妇身体干预和控制程度的同时，也不断生产着孕产妇对这些技术的认知和选择的主体性和能力，可以说，经历了孕产阶段后，一种新的女性主体得以诞生。

二、医学技术的专业性与认知主体的塑造

现代医学知识技术的发展使孕产场域在很大程度上已形成一个福柯所言的“目视”医学空间，“人体解剖学或病理解剖学构成了实证医学产生和被接受的历史条件，疾病和健康不再是一种形而上学的不可见之物，而是向语言和目视的权威开放的对象”。(17)田海平：《福柯的“目视”与医疗生活史》，《中国社会科学报》2016年8月30日，第2版。因而，孕产妇不得不在专业知识技术的包围和“目视”下展示怀孕的身体，并让各种医学检测手段把身体分解和还原为各种数据、标准、图表和档案，以期用医学科学的真理对孕妇和胎儿的健康状况进行评估、预测和判断，由此导致的结果既多元又复杂。

首先，孕产妇方面，她们不得不与各种专业的检查技术、设备及其数据、诊断打交道，她们疲于应对各种孕产检查，并承受这些检查结果带来的心理焦虑和医学风险。日益专业化复杂化的医疗过程导致了她们对检查产生有效理解、接受或拒斥的困难，因而孕产过程成为一个产生各种精神状态和行动逻辑的复杂历程。其次，医生方面，医学知识的高度专业化、技术化和“目视”化导致了其思维方式的科学化、单面化倾向。他们在医疗实践中把思想、理念、精力主要集中在医学技术的更新、医学检验数据与标准的状态等科学问题上，把各具特性的病人统一到这些医学知识系统所揭示的共性中，而轻视每个医疗对象的特殊性等身心特征对于诊疗的重要意义，从而导致了物化而非人化、共性化而非个性化的医学模式。再次，医患关系方面，医学知识的专业化、复杂化知识话语进一步加深了医患信息交流的鸿沟，一方面是因为医生忙于“目视”各种庞杂数据和图表而无暇与患者详细交流，另一方面也由于医学的日益专业化、精细化导致了医学知识话语的复杂性，患者面对大量的医学技术项目的名称、结果及其疾病意义难以产生应有的理解和对话能力。美国医学人类学家克莱曼(Arthur Kleinman)认为，面对疾患，医生倾向于“疾病”(illness)解释模式，而患者倾向于“病痛”(disease)解释模式，即医生从生理学、病理学等专业知识角度认知和处置疾病，而患者则从患病经历与体验的角度理解和应对疾病。解释模式的差异影响到医患沟通、理解的有效性，医患之间的鸿沟随着医学技术的日益复杂化和专业化而逐渐加大。因此，随着越来越多的医学技术应用到孕产过程之中，孕产妇对这些技术手段的认知能力受到巨大的挑战。而由于这些技术对于孕产妇和胎儿生命健康的巨大影响，迫使孕产者不得不发展其对医学技术知识进行真正理解与意义诠释的能力，以对孕产过程进行有效把控，最终获得理想的孕产结果。下面的案例就表明了孕产妇对复杂医疗技术进行自我把握的曲折过程。

孕妇D拥有博士学位，在42岁时得知二孩政策开放后开始准备生二胎，并顺利怀孕。孕后一个多月的意外流产使她对怀孕日益谨慎起来。当再次怀孕成功后，她对孕期的安全性开始变得焦虑不安，怀孕的前三个月一直有流血情况，更加重了她的担忧，她去询问医生是否是先兆流产，在排除这种可能性之后，还不断去医院问要不要做什么检查，各种检查有什么作用和意义。当了解到微量元素和骨龄检测对孕期安全性的价值后，她还利用回娘家的时间去医院测了微量元素和骨龄，以释放紧张的心理，“现在自己对检查特当回事。以前不当回事，去医院检查就胡乱查查，觉得自己不会有任何问题。现在前提就是我会有问题，总想着但愿今天不要查出来什么问题，所以每次都挺紧张。现在做的检查比以前也多了，以前感觉就是量量腹围、量量体重、抽个血、做做B超，现在项目多得我都不知道是怎么回事，所以惶恐比较多吧”。孕检技术的增多虽然增强了D理解医学与孕期的难度，但也在不断锻造她积极把握孕检技术与孕期安全的自觉意识和主动性。她不但主动向医生寻求相关知识与解释，还充分利用自己的知识素养和网络资源去获取孕期各种医学知识与讯息，以增强与日益专业化医学知识的对话能力。出于对自己高龄怀孕风险的担忧，D开始关注高龄女性患唐氏儿的几率，在网络上她获得了相关信息：“有一次上网查，我特别害怕，感到触目惊心，就是这个唐氏综合症。它说二十几岁的孕妇里面，生出来孩子唐氏的比例就一两千分之一，三十多岁的时候就是几百分之一了。然后他们有一个专门的数据就是44岁的人生的孩子里面1/39有唐氏综合症。就是三十几个孩子里面就有一个是唐氏综合症。我现在觉得我的比例就是1/39，我特别害怕。”

NT是唐筛的一个重要手段，又称颈后透明带扫描，是用于评估胎儿是否有可能患有唐氏综合征的一种方法。若孕妇在NT检查中检测出NT值超出正常范围，则应进一步进行排畸检查，可做羊水穿刺或绒毛活检。NT这个项目和名称对于D而言是一个陌生的专业名词，当她得知这项检查技术后，又开始咨询医生并做了该项检查。当检查结果出来后，医生告诉她胎盘有点厚，胎盘位置偏低，并排除唐氏儿的可能性，建议做无创DNA。而无创DNA的准确率并非百分之百，因而检查的结果又让她开始担心自己的遗传基因问题。在产检过程中，医学的专业性和技术化在很大程度上使医生习惯用专业语言与孕产妇沟通，他们用低风险、高风险等模糊的描述性语言而摒弃正常与不正常的性质判断，这让孕产妇无法真正理解医学技术检查对于孕产及其安全性的意义。医疗解释模式的差异迫使产妇寻求其他更适于自己的医学认知话语与途径。因此，D开始频繁地利用网络论坛等网络资源学习有关医学术语、医学知识，还在专业医学应用软件上咨询医生，以准确、自觉地把握产检结果的安全意义。(18)关于孕妇D的个案，参见邱济芳：《流动性经验和理性医疗选择——基于高龄孕妇的个案分析》，《妇女研究论丛》2017年第1期。孕妇LHJ在四维彩超中发现胎儿心室上有强光点，医生认为有可能是染色体疾病，概率是五百到六百分之一，建议做羊水穿刺或者无创DNA检测，“我当时拿不准主意，就问了一下我朋友，她说先做一个心脏彩超，要是心脏彩超没问题就不用做那个检查。后来我们就做了心脏彩超，没有问题，就没有再做。”四维彩超的检查结果、无创DNA和羊水穿刺检测对于LHJ来说是难以真正把握的专业技术，因而为了把控这些技术干预对于自我身体和胎儿的影响，她自觉地调动其人际关系资源，从作为产科医生的那位朋友处获得了对这些技术检查意义的有效理解。

所以，孕妇在具有较大技术和知识障碍的医学话语面前，往往变成了一个自觉主动、积极利用各种社会资源以图化解与现代医学技术之间巨大藩篱的行动者、策略家，而现代社会发达便捷的人际互动平台和网络资源为她们的行动技能发展提供良好的条件，“普通民众的再技能化和生活政治安排已经造成现代医疗和平民之间出现了一种‘批判性距离’”，(19)Emily Martin, The Women in the Body：A Cultural Analysis of Reproduction, Boston： Beacon Press, 1987, p. 186.她们“积极在网络上学习医疗知识、使用专业话语与医生沟通和利用同类孕妇群体的网络支持。”(20)邱济芳：《流动性经验和理性医疗选择——基于高龄孕妇的个案分析》，《妇女研究论丛》2017年第1期。网络平台的利用和人际资源的调动在一定程度上弥补了门诊医生技术思维和专业沟通话语不足的缺憾，使孕产妇在自觉的信息获取中寻找到了更适合其认知水平与心理需求的医学话语与知识，并增强了与医生的沟通能力和对医学检查的辨别能力，最终把她们塑造成主动理解和把控孕产过程的认知主体。

三、医学技术的局限性与反思主体的形成

时至今日，医学知识与技术的快速发展在提高人们医疗保健水平的同时，也使医学、医疗本身变得越来越复杂，其局限性也不断显现。技术的进展让医学干预身体的界限变得模糊起来，“医学制服了许多疾病，同时又制造出许多疾病。……当代医学令人忧思的问题之一，就是医学有没有边界？边界在何处？”(21)杜治政：《困惑与忧思：医学的边界在何处》，《医学与哲学》2014年第8A期。“许多疾病的超前表现，并非就是疾病，也非一定发展成为疾病，……医学究竟是干预还是不干预？”(22)杜治政：《困惑与忧思：医学的边界在何处》，《医学与哲学》2014年第8A期。未病与已病的界限、何为疾病、何为医学的对象，这些原本简单的问题变得更为复杂，因而有学者指出，癌症的定义已经到了需要重新审视的时候了，“我们需要21世纪的癌症定义取代我们一直沿用的19世纪的定义”。(23)杜治政：《困惑与忧思：医学的边界在何处》，《医学与哲学》2014年第8A期。而正是这些医学技术本体论意义上的困惑未能很好解决，现代人的身体与健康才受到了医学技术的严格审视和干预，导致了医学进步到“没有”健康人了的忧思境地。医学技术本身的悖论使患者产生巨大的困惑，并由此对医学的广泛干预变得谨慎起来，因而开始反思应该如何评估和选择医学手段，以更好地控制自己的医疗过程与健康。

对医学的反思首先源于对医学干预造成身体痛苦的感知与拒斥，人们发乎自然地思考：医学带来的压制和疼痛是否可以避免，如何避免或者如何对其进行适当地消解？“张医生给马主任打电话，……要给我打个什么药，可是马主任没有同意，我以为是看我疼得快要受不了，要给我打某种减轻疼痛的药呢。其实不然，没多久，马主任同意给我打那种药了，这才知道，是加重我疼痛强度的药。张医生让我随着阵痛的一次次加重开始使劲，这是最难熬的几个小时，中间有一阵还是宝宝胎位又不正了。我带着一身的管子，一会平躺，一会趴下，一会侧身，总之不停变换姿势，可是疼痛却一点没有减轻。”(24)陶艳兰：《产科医生遇上“怕疼”产妇：中国女性生产经历的身体政治》，《妇女研究论丛》2012年第1期。生产的自然过程加上药物的使用使产痛愈益强烈，产妇的身体对疼痛做出了本能的反应和抗拒，她不停变换姿势的努力却没能实现缓解痛苦的目的。“滴上催产素，戴上了胎心监护的仪器和检测宫缩的仪器，只能躺或坐在床上，不能到处走动。……破水以后宫缩更强烈了，疼痛也更明显了，已经到了我不能忍受的地步，我在床上使劲扭动身体缓解酸痛。可是那种疼痛不使劲又发泄不出去，床上细细的铜把手让我根本上用不上力气，我大叫着抓住身旁的护士。”(25)陶艳兰：《产科医生遇上“怕疼”产妇：中国女性生产经历的身体政治》，《妇女研究论丛》2012年第1期。可见，催产素、胎心监护、宫缩检测仪等助产医学设备束缚了本来自由的身体，身体在控制中难以用自然反射的方式来缓解痛苦，因而医学手段的大量使用本身已成为产痛新的构成元素，并引起了产妇身体的自然抗拒。一旦积累和形成了对医学局限性的清醒认识，人们则可能以更加理性的方式来消解医学技术的局限性。

ZBL就是这样一个在医学干预面前觉醒起来的产妇，“怀二胎时我已35岁，医生建议我做羊水穿刺，但是这个检查有流产风险，我不愿意做，为了保险只做了无创DNA。我的头胎和二胎都是顺产的。顺产对大人小孩都好，医生也推荐顺产，所以我生老二时虽然已是高龄产妇，还是坚持自己生的。生的时候虽然很痛，但是还好，没有达到我难以忍受的痛点。我没有要求用无痛分娩技术，打麻药是有副作用的，凡是不自然的东西都不想用，所以不想用麻药”。ZBL对产科干预技术局限性具有清晰的认识，她在医学院工作，对医学技术的认识更为全面和理性，因而她对医学技术的过度干预具有明确的反思，并产生了较强的拒斥意识。

剖宫产对完整自然肌体的破坏性远远高于自然分娩对肌肉的损害，镇痛分娩药物的使用也必然对母婴的身体产生一定的副作用。正是基于对产科技术这些局限性的正确认识，ZBL才坚定了自然分娩和不用镇痛药物的决心。除此之外，ZBL也对现代产科体系的“非人性化”局限性有清楚的了解，并采取了积极的行动策略来消除“非人性化”对自己生产的不利影响。产科医疗体系的“非人性化”主要是指产科基于科学知识、科层管理等理念在分娩的管理和医疗中过度追求科学性、效率化而导致医学人文精神和人文关怀的缺失现象。如产科待产室和分娩室拒绝产妇家属进入的规定在一定程度上会导致产妇的紧张焦虑心理无法获得有效缓解的结果。在传统分娩模式中，产妇在家里分娩，会因家人的陪同和帮助而较好地减轻紧张不安情绪。但现代产科体制基于科学话语把产妇家人的陪同视为影响分娩安全性、有序性的不利因素，因而把家属排斥在产房之外，这是产科“非人性化”的集中体现。但是，作为一个具有高度自主性、能动性的产妇，ZBL并没有屈从于这种限制，她用两种方式消解了产科体制下的“非人性”屏障：一方面，她通过产科熟人的帮助，让自己的母亲进入了产房，沐浴在母性的光辉和温暖中，她的生产焦虑获得了有效释放；另一方面，作为一位具有文学专业背景的科班生，从待产室到分娩室，她始终用阅读文学作品的方式来缓解生产的紧张心理。可见，正是得益于对产科技术局限性的充分认识，产妇ZBL非常成功地塑造和强化了其对分娩的反思意识和拒斥能力。

对医学技术对于自然身体破坏性、风险性的认识是不少产妇自觉抵制医学过度干预的重要原因。ZXY于2017年底生下头胎，对于分娩方式的选择，她是这样认识的，“我选择顺产也不是为了能够早点生二胎，顺产比起剖腹产来会使身体恢复得更快，所以我没有做剖腹产”。顺产对于身体自愈力的保护和调动作用，剖宫产对机体自愈力的破坏性的知识、经验，使ZXY做出了自己满意的分娩方式选择。医学技术的干预不仅对人体的强大自我修复能力造成损害，而且容易引发很多医源性疾病。医生过多地把传统问诊替换为现代先进技术设备检查，把无创治疗变为有创治疗，把保守治疗变为手术治疗，又增加了医疗性伤害发生的几率。滥施手术已是很普遍的现象，调查显示，2007年10月至2008年5月，我国不具备剖腹产手术指征的占11.7%。(26)毕玉田、蔺武军、程晓斌，等：《过度医疗的成因、危害及对策探讨》，《中国卫生质量管理》2012第2期。技术、手术的滥用导致了巨大的健康风险，有研究表明，门诊发生的医源性伤害使5%～36%的病人需要住院治疗，11%～13%的病人需要进ICU治疗。(27)郑文贵、赵仲堂：《对医源性伤害几个相关问题的探讨》，《中国卫生事业管理》2005第10期。医源性伤害暴露出现代医学内在的悖论性，这种局限性通过各种方式转化为社会大众的医学认知与医疗经验，并促使人们对医学技术保持某种反思性和批判性距离，以此实现对自我健康、安全的积极保障。“在怀孕期间听人说顺产很痛，自己也想剖腹产。但周围一些人说顺产有很多好处，而剖腹产却容易出问题，我楼下一个同事两年前剖腹产，手术没做好，两年内还流血，最后又重新去做手术，所以她极力劝我顺产。因此我抱着试试顺产的态度，如果能够顺产就顺产，实在不行再剖腹，结果顺产很顺利。”这是产妇YJ对自己分娩医学技术的选择性过程的表达，身边熟人的孕产经验被她积极地吸纳为对分娩技术进行反思性评价的知识基础，并据此形成了对剖宫产技术医源性伤害后果的理性认识，从而成功地指导了其顺产行为，避免了医源性风险的发生。

孕产医学技术局限性、复杂性的广泛存在无疑对孕产妇的反思能力产生了积极的培育作用。前面提到的孕妇××在查出先兆性流产时办理了住院，医生开了“一堆”检查单，但因春节放假而只做了B超。在医院住期间，她在网上查询有关先兆流产的信息，并向同样有过先兆流产的一个朋友打听情况，得知先兆流产不是大问题，需要多休息。随着对先兆流产有关医学知识的增加，她的医学反思能力得以增强。因而，当B超以外的其他检查无法实施时，她不再因这些医学干预的缺失而紧张、焦虑，而是选择安心静养，最后也顺利避免了流产危机。因此，医学的发达已经把孕产妇的身体假设为一个需要各种精细技术进行全面检查的对象，疾病与身体的多维关联性使医生倾向于用多种医学技术来检测身体功能，以免遗漏可能的致病因素。但是，医学对疾病的归纳法认识模式容易忽视身体的个体性差异，因为病因联系的多样性具体到某一个体身上可能仅仅是一种或然性，所以我们看到，即便××的其他检查没有做，也没有影响她的正常康复。

因此，有的学者指出，身体的医疗化已经达到流行病的程度，但是，我们是否需要这么多的医疗，我们拥有这些医疗是为了谁，对于迄今一直用于应对日常病痛的那些辅助医疗乃至与医学无关的措施，我们是否应当统统丢掉？(28)奥尼尔·约翰：《身体五态：重塑关系形貌》，李康译，北京：北京大学出版社，2010年，第91页。显然，在现实中，要完全抛弃医疗干预是不可能的，但人们会基于自身的能动性、主体性和反思性，在积累和掌握了充分的医学经验、知识和批评能力之后，会对医疗体系的系统干预产生选择性利用和拒斥，以赢得对自我身体与健康的主动控制权。

四、结语

在现代社会，孕产已经不是一件自然而然的生命事件，而已经被全面医学化了，它被当作充满风险的“疾病”对待。(29)林晓珊：《母职的想象：城市女性的产前检查、身体经验与主体性》，《社会》2011年第5期。医学化通过医疗手段干预正常的个人体质差异和人的自然发展状态，不断拓展人类可医治的范围。(30)韩俊红：《21世纪与医学化社会的来临》，《社会学研究》2011年第3期。孕产领域即是其成功拓展的领域之一。原本属于自主、私人领域的孕产过程，已经全面接受各种医学技术的审视和干预，这导致孕产妇更加依赖于医学专家的技能和知识。医学的高度科技化和还原主义模式增强了医生控制生育过程的能力，同时，医学的风险话语成为促成孕产妇“自觉”接受医学管制的知识权力，这就加深了孕产妇的被动地位。但是，愈益发达的医疗技术的局限性和破坏性又激发和强化了一种所谓健康主义的行为主体性，健康成为每个人的重要责任和目标，健康具有一种“先验的重要性：没有了健康，一切都失去了价值”。(31)贝克-格伦歇姆：《健康和责任：社会变迁与技术变化之间的往复》，芭芭拉·哑当、乌尔里希·贝克、约斯特·房龙：《风险社会及其超越：社会理论的关键议题》，北京：北京出版社，2005年，第185页。正是出于对自我健康和胎儿安全的高度责任，孕产妇在接受各种医学技术干预的同时，也对这些技术保持了反思性、批判性立场。因此，在孕产技术的激发下，孕产妇生成和发展着富有策略性的主体性。一方面，日益多元化、复杂化的孕产技术促使她们进行鉴别、选择，从而大大培育和发展了其医疗决策的意识和能力；而医学的高度专业化又造成了孕产妇对名目繁多的诊疗项目、名称及其健康价值的更大认知性障碍，因而为了增强对医疗的基本理解和把握，孕产妇自觉地发展与现代医学技术进行对话与认知的能力。另一方面，医学在提高人们健康保障水平的同时，其知识技术内在的局限性又促使人们对医学产生越来越强的审视和反思意识，因而面对医学技术的广泛渗透，孕产妇总是在医学干预的利弊权衡中培育和提高对医学“双刃剑”的运用能力。因此，正是由于现代医学知识技术的多元性、专业性和局限性的影响，孕产妇才在医疗实践中适应性地生成和提高了其医疗性主体能力。

医疗主体性的生成与身体实践密切相关，人们在医疗中体验和找回身体，这是对身体具身性的自主把握。尽管在“日常生活的医疗化对女性身体经验的殖民越来越严重的社会中，当代生育技术对母职及女性主体性带来了巨大挑战”，(32)林晓珊：《母职的想象：城市女性的产前检查、身体经验与主体性》，《社会》2011年第5期。但我们看到，孕产妇总是把痛苦的、异常的和焦虑的身心体验作为出发点，利用各种社会资源对医疗技术的健康价值、局限及其社会意义进行批判性审视与策略性利用，从而不断培养和增强了对医学技术权力进行适应和抗拒的主体性。因此，孕产主体性的生成表明，现代科学技术的影响不仅仅表现为知识、技术和权力的相互交织导致的对人的压制和异化，而且还表现于人在技术体系的包围中对技术产生了策略性认知、利用和抗拒。因而，单面人并没有真正出现，人的肯定性、否定性和反思性才是人们行动的真实逻辑和基础。人们在技术权力面前压抑、屈从，但并没彻底降服。禁止、拒绝、抑制不仅远远不是权力的根本形式，甚至它们造成了权力局限性，使权力受挫并走向极端。(33)米歇尔·福柯：《权力的眼睛》，严锋译，上海：上海人民出版社，1997年，第42-43页。

令人欣慰的是，现代医学技术所激发的孕产主体性不仅仅体现于孕产过程中的妇女个人行为的微观层面，而且还开始践行于更宏观的社会权利运动之中。20世纪40年代到90年代，美国先后爆发的三次反住院分娩运动就是其重要表征。这三次孕产领域的去医学化运动展示了广大孕产妇及民众对现代医学技术及其权力的强烈抗拒，是孕产主体性从微观领域转向宏观领域、从本能自发转向高度自觉的充分体现。始于20世纪40年代的自然分娩运动认为，自然分娩是一种正常的生命事件，因而分娩中的麻醉、手术应该尽量避免。因此，社会各界开始重视自然分娩的价值和意义。1943年，《无畏分娩》(Childbirth Without Fear)一书出版，1947年，美国产科中心协会发起了一场倡导无畏分娩的全国性巡讲。同时，耶鲁大学也开启了对医生、护士的自然分娩的教育培训工作。1958年，美国发行量最大的女性杂志《妇女家庭杂志》刊发叙述分娩中非人性化遭遇的信件，产生了巨大社会影响。1959年，畅销书《向拉泽玛医生致谢》向公众描述了自然分娩的经历，倡导自然分娩理念。1960年创立的美国产科心理预防协会通过文章、演讲、电视、广播等方式宣传自然分娩，并进行人员培训。在这场自然分娩运动影响之下，美国的产科医生基本上都接受了自然分娩的理念。(34)吴苗、唐文佩：《妇女健康运动与分娩的去医学化》，《中国性科学》2017年第8期。20世纪60年代至70年代，美国第二次、第三次反住院分娩运动，即家庭分娩运动和替代分娩运动先后兴起。家庭分娩运动认为，分娩是自然生命事件而不是医学事件，因而主张妇女在业余助产士的帮助下在家里进行分娩；替代分娩运动则强调分娩是低风险的、独特的生命历程，产妇及其家属有权获得他们想要的生产体验，因而他们需要拥有替代性的分娩环境以弥补医院分娩和家庭分娩的局限性。于是，一些医院附近建立了独立的分娩中心，为分娩提供医院式、家庭式的分娩条件和体验，这成为此次运动取得的重要实践成果。(35)吴苗、唐文佩：《妇女健康运动与分娩的去医学化》，《中国性科学》2017年第8期。

纵观上述美国三次分娩去医学化运动，其取得的社会影响和实践成果是广泛而巨大的。尽管在分娩的高风险和疾病化认知模式下，分娩去医学化很难全面实现，但它所显示的现代医学技术与孕产主体性之间的复杂关系和历史趋势却值得持续关注和深入讨论。在中国，虽然没有出现上述美国那样的旗帜鲜明的分娩去医学化思潮及其实践，但无论是在孕产妇及其家人的个体行为层面，还是在医学人文研究和医疗实践层面，一些学者和医生已经在医学研究和临床实践中开始倡导和实行去医学化的理念。因而，我们有理由相信，在现代医学技术的高度多元化、复杂化、专业化和根本局限性的影响下，中国民众对于现代高新医学技术的认识、反思和使用将会变得越来越理性化，并由此对自身的健康愈加拥有更大的自主性和自控能力。