高山滑雪比赛损伤风险和现场医疗救援

白鹏 周方

北京大学第三医院（北京100191）

2022年北京冬季奥林匹克运动会正在日益临近。作为我国第一次承办的冬季奥林匹克运动会，具有重大的历史意义。与夏季奥运会不同，冬季奥运会在环境、项目设置等方面有其特殊性，部分项目具有较高的风险性，这就对相关的医疗保障工作提出了更高的要求。高山滑雪就是其中一项具有较高危险性的运动。尤其我国高山滑雪运动基础相对于欧美国家比较薄弱，由于自然环境、运动设施等各方面条件的限制，承办大型高水平国际赛事的经验有限，相关现场医疗救援经验欠缺。本文对高山滑雪比赛的损伤风险和现场医疗救援进行综述。

1 高山滑雪比赛损伤风险

历史上，滑雪作为山区的一种古老的交通方式，在狩猎、出行和军事冲突等活动中发挥着重要作用。到19 世纪滑雪才成为一种流行的体育锻炼方式，而近100年才成为一项竞技体育运动[1]。滑雪比赛于1936年加入冬季奥林匹克大家庭，而国际滑雪联合会（International Ski Federation，FIS）第一届高山滑雪世界杯比赛于1967年举行。

在所有滑雪比赛的小分类中，高山滑雪本身依靠重力和坡度作为驱动力，决定了其高速运动的本质，进而导致其高风险性和高损伤性。在Florenes的研究中，每一百名运动员一个赛季内发生运动损伤的人次，高山滑雪以29.8高居第二位，仅次于单板滑雪37.8，高于自由式滑雪27.6、越野滑雪15.8、跳台滑雪13.6[2]。在高山滑雪世界杯或者冬季奥林匹克运动会这种世界顶级赛事中，由于更大的赛道难度和更快的滑行速度，运动员受伤的风险比较高，每一个赛季每100 名运动员的受伤次数可以高达36.7 人次[3]。即使在2012～2013 赛季FIS更改了高山滑雪比赛规则，以更好地保护运动员避免受伤之后，每一个赛季每100 名运动员的受伤次数仍可高达23.5 人次[4]。在近几年大型冬季运动会结束后组委会发布的官方伤病医疗情况总结中，高山滑雪造成的运动员受伤率（受伤运动员人数/该项目运动员总人数）都名列前茅，且均高于冬奥会所有运动项目运动员整体受伤率：2010年温哥华冬奥会为15%，排名第6，整体受伤率为13%[5]；2014年索契冬奥会为20.7%，排名第7，整体受伤率为14%[6]；2018年平昌冬奥会为18%，排名第6，整体受伤率为12.6%[7]；2017年日本札幌亚洲冬季运动会为27.6%[8]。考虑到其他一些受伤率较高的运动项目（如自由式滑雪、单板滑雪、雪橇雪车等）实际参赛人数较少，高山滑雪和冰球成为历届冬奥会医疗救治人数最多的项目[6-8]。

2 高山滑雪损伤特点

如今的高山滑雪比赛组织结构日益完善，涵盖了少年、青年、成年等各个不同年龄段，比赛通常分为竞速类项目和竞技类项目，前者主要指速降（down hill，DH）和超级大回转（super giant slalom，SG），后者主要指大回转（giant slalom，GS）和回转（slalom，SL），不同级别的比赛还可能会选择其中的几个单项计算综合成绩。四个单项中，速降比赛是赛道最长、垂直落差最大的比赛项目，因此它也是速度最快的。现代滑雪比赛中，职业运动员在速降比赛中时速可能超过120～130公里/小时。回转比赛是赛道最短、垂直落差最小、旗门间距最小、运动员回转半径最小、速度最慢的比赛，更多地考验运动员的滑雪技巧。大回转比赛的旗门间距、回转半径比回转比赛要大。而超级大回转比赛的赛道长度、旗门间距和垂直落差介于速降和大回转之间。不同单项的不同特点，直接影响了运动员的受伤机制和严重程度，速降和超级大回转比赛中的损伤更多来源于长距离的高速滑行和跳跃，大回转和回转引发的损伤更多来源于大量的急转弯[9]。

高山滑雪造成的损伤，主要损伤部位包括膝关节、肩关节和上肢、骨盆、足踝、头颈部、颌面部等[10]。而专业运动员在比赛中的不同部位损伤的概率可能略有差异。Tarka 等总结了1976～2018年的高山滑雪比赛受伤资料，发现最容易出现损伤的部位是膝关节，其次分别为下肢和后背、头部和上肢；其中18 岁以下青少年运动员更容易出现脊柱和手部的损伤，成人运动员更容易出现前十字韧带损伤、脑震荡和下肢骨折[11]。Florenes 等分析了2006～2008年高山滑雪世界杯比赛的运动员受伤情况，其中膝关节损伤（36.0%）、下肢损伤（11.1%）、腰背部和骨盆损伤（11.1%）、头部和颌面部损伤（8.5%）、肩部和上肢损伤（6.9%）分列前五位[2]。

其中滑雪比赛造成的颅脑损伤需要给予特殊关注。从上面的数字可以看出，颅脑损伤的发生率在高山滑雪运动中始终名列前茅。有文献报道2016～2017雪季国际滑雪联合会青少年比赛中，累计有66名运动员受伤，其中有19 人是因为头部碰撞雪面、旗门或者安全网造成的颅脑损伤，占所有受伤运动员的28.8%[12]。而且在所有报道的受伤部位中，颅脑损伤是少数可以严重危及伤者生命安全的部位。有文献报道创伤性颅脑损伤是导致滑雪者死亡的最主要原因[13]。Steenstrup 等[14]对2006～2013年期间FIS滑雪世界杯上发生的颅脑损伤情况进行分析，总计2080人次的受伤例数中，颅脑和颌面部损伤占245例（11.8%）。颅脑损伤中，重度颅脑损伤（中断训练和比赛4 周以上）占了23.7%，2 人因颅脑损伤死亡。为此FIS 特别在2017年发布了脑震荡指南并在2020年进行了更新，对颅脑损伤的定义、原因、诊断、紧急处置等进行了单独的陈述和建议[15]。

另外，由于高山滑雪比赛距离长、运动员滑行速度快、赛道转弯多，运动员一旦发生意外，常常会出现碰撞（雪面、旗门、安全网）、翻滚等多种复杂情况，可能涉及多部位的损伤或者联合伤，这也给现场医疗救援工作增加了难度。

3 高山滑雪比赛救援团队

由于滑雪运动的高风险性，FIS高度重视医疗救援保障工作，在2013年发布了《国际滑雪联合会医疗指南》并在2020年进行了更新，对滑雪比赛医疗保障和现场医疗救援提出了建议和要求[16]。

根据FIS的要求，高山滑雪比赛的医疗保障工作在医疗官指挥下统一完成。因为赛道较长且风险性高，会在赛道沿途设置数个FOP（field of play）医疗站，并配备医疗救援团队。现场医疗救援团队由滑雪巡逻员和创伤医疗团队组成。其中创伤医疗团队由受过专门训练的医护人员组成，这些医护人员必须具有高级心脏支持、高级创伤生命支持以及高级气道管理能力，以便在比赛现场最大程度保证伤员的生命安全。

高山滑雪比赛通行的救援流程是：当有运动员摔倒受伤后，由医疗官与体育运营官协调中止比赛，并首先指派1～2 名巡逻队员滑行到受伤运动员身边对其进行初步的检查和评估。一旦发现运动员伤情较重不能自行离开赛道，需要汇报医疗官寻求支援。医疗官会根据受伤情况指派后续巡逻队员和/或创伤医疗团队前往受伤现场处理伤员。如果运动员伤情较轻，无需特殊处理，仅需简单处置或固定后转运，通常创伤医疗团队并不出动。而一旦患者出现严重损伤，如大出血、严重颅脑损伤、意识障碍、胸腹部严重损伤、脊柱损伤等情况，创伤医疗团队必须尽快到达现场。此时现场通常会有至少2名创伤医疗团队的医护人员加2～4名巡逻队员共同对伤者进行处理。创伤医疗团队主要负责伤情检查、评估、医疗操作和处理，巡逻队员主要负责翻转、固定、转运等工作。此时现场FOP小分队的行动通常由一名小组负责人统一协调指挥医疗救援工作。

相对于其他科室的医生而言，麻醉科医生和急诊科医生具有得天独厚的优势。一是就日常工作的性质和内容而言，麻醉医生和急诊医生拥有更多的生命支持和气道处理经验，在处理紧急气道和生命支持方面可能更加得心应手。二是麻醉科医生和急诊医生，不仅对外科的创伤机制、损伤部位比较了解，具有一定外科操作能力，而且也对内科的病理生理改变、药物特性有所掌握，内外兼修的知识框架有利于现场综合处置。三是麻醉科医生和急诊医生在日常工作中时常会碰到各种各样的抢救，通常具有一定组织协调抢救、处理现场情况的能力和经验，这种组织协调的优势对于现场医疗救援具有重要意义。相关报道显示2011年国际滑雪联合会高山滑雪世界杯德国站比赛中，每个比赛日至少有4 名麻醉医生携带滑雪板、冰爪、登山绳、氧气瓶、呼吸面罩、紧急呼吸器、液体、循环支持药物、气道处理工具、血氧饱和度监测仪、心电监测仪和自动体外除颤器等物品在不同FOP 站点待命，他们可以使用静脉麻醉剂、阿片类药物以及肌肉松弛剂，并迅速建立声门上气道，完成气管插管甚至环甲膜切开术。一旦现场出现重度颅脑损伤或者多发伤的情况，麻醉医生可以利用他们的专业工具和技术，迅速完成气道建立和通气支持，并且协助救援直升飞机进行患者的紧急转运[17]。本文作者在参观考察国际滑雪联合会高山滑雪世界杯比赛医疗保障工作时也注意到，很多创伤医疗团队的小组负责人都由麻醉科医生或急诊医生担任。而创伤外科医生得益于其丰富的多系统损伤临床处理经验，也在创伤医疗团队中具有独特的优势。

可见，在高山滑雪比赛的医疗救援保障工作中，良好的团队协作是医疗救援成功的先决条件，而麻醉医生、急诊医生和创伤外科医生在团队内无论是作为指挥者还是执行者都具有得天独厚的优势，在高山滑雪比赛的现场急救中占有重要地位。

4 高山滑雪比赛救援的难点及挑战

高山滑雪比赛场地环境极为特殊，寒冷的天气、陡峭的雪道坡面、赛道上冰状雪的雪况都会成为现场急救的困难和障碍。

根据国际滑雪联合会医疗指南的要求，运动员在赛道上的任何地方摔倒受伤，医疗救援人员必须在4分钟内到达现场[17]。而滑雪板和带冰爪的滑雪鞋是救援人员在赛道内仅能使用的两种移动装备（其他如雪地摩托、履带车等因为会破坏赛道，不允许在赛道内使用），这就要求承担医疗救援任务的医生有足够高超的滑雪技能，能够在运动员比赛的冰状雪陡坡场地内熟练地滑降至受伤运动员身边，不能发生个人的滑坠，避免由于个人滑坠引发的二次损伤事故。

由于高山滑雪高速度、高能量、受伤机制复杂，伤员的伤情可能极为复杂，在最短的时间内完成伤情的初步筛查和评估，进行最简单有效的处置，并快速转移，是恶劣客观条件下对救援人员最大的挑战。尤其是在极端低温环境下，救援人员如果摘下手套，手指可能半分钟就会麻木失去感知能力，而伤员可能处于各种不同的体位，如何在最短时间内有效地完成救治操作，如开放气道、生命支持等，可能需要长期的培训和模拟演练才能完成。

另外，常用的医疗设备能否在低温环境下保持正常的工作状态、药品在低温环境下是否会发生性状及药理学改变，应如何保温如何使用等，都是高山滑雪现场医疗救援工作面临的棘手问题，需要在实践摸索中找到解决的办法。我国既往没有承办国际高水平滑雪比赛的经验，低级别的比赛由于赛道和雪况比较简单，损伤和严重损伤几率较低，更多的是由滑雪巡逻员兼职进行简单的救援处理，没有专门的高山滑雪创伤医疗团队，相关领域存在空白，有待于今后发展填补。

综上所述，高山滑雪比赛具有较高的受伤风险，需要有专业医护人员参与的医疗创伤救援团队。麻醉医生和急诊医生在高山滑雪比赛现场医疗救援中具有非常重要的作用。极端环境下的医疗救援工作还需要更多的培训和摸索。