湖南省新型冠状病毒感染肺炎麻醉科防控方案

2020-01-16湖南省麻醉医疗质量控制中心

中国现代医学杂志 2020年5期

湖南省麻醉医疗质量控制中心

2019年12月武汉出现不明原因肺炎，2019年 12月31 日明确病因是新型冠状病毒，2020年2月 12 日国际病毒委员会宣布新型冠状病毒（2019-nCoV）正式分类名为严重急性呼吸综合征冠状病毒 2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARSCoV-2），2020年2月12 日WHO 将其所致的疾病正式命名为2019 冠状病毒肺炎（Corona virus disease 2019,COVID-19）。截至2020年3月5日24时全国31个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告COVID-19 确诊病例80 552 例，累计死亡病例3 042 例，中国外的83 个国家和地区确诊17 663 例，已引起全球关注[1-2]。COVID-19 疫情暴发，防控形势十分严峻，我国将其列入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病管理。院内感染的防控成为医院抗击COVID-19 疫情头等大事之一。麻醉科是医院重要的临床平台和科室，麻醉医师承担患者手术麻醉、监护治疗、抢救气管插管等工作，处理临床各科室门诊、急诊及住院患者，加之手术室环境特殊，是医院感染的易感科室[3]，极易造成院内感染。如何做好急危症患者手术麻醉及防止医院内交叉感染已成为当前麻醉科疫情防控工作的重点之一，因此做好和完善麻醉科院内感染防控工作十分重要。各级医疗机构麻醉科应积极行动起来，在抗击疫情的医疗救治活动中，采取有效的防控措施。为此，特制定湖南省防控COVID-19 麻醉科工作方案。

1 SARS-CoV-2 的特点

冠状病毒（Coronavirus）是线性正链单链RNA 的RNA 病毒[4-5]，目前发现有2 种α 属冠状病毒（HCoV-229E、HCoV-NL63）和5 种β 属冠状病毒（HCoVOC43、SARS-CoV、HCoV-HKU1、MERS-CoV 和SARS-CoV-2），共7 种可感染人类的冠状病毒。可引起感冒、中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome,MERS）、严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome,SARS）和COVID-19等疾病。SARS-CoV-2 在全基因组水平上与蝙蝠冠状病毒96%相同，其S 蛋白与人血管紧张素转换酶Ⅱ（angiotensin converting enzyme Ⅱ,ACE2）受体相互作用[6]，引起COVID-19，具有持续人传人的巨大潜力[7]。经呼吸道飞沫和密切接触是其主要的传播途径。手卫生是降低医院感染和避免交叉感染最简单、经济和有效的方法。在相对封闭的环境中，长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。由于在粪便及尿中可分离到SARS-CoV-2[4]。解剖发现这些患者肺部分泌物黏稠，而且在较深的气道里[8]，在临床麻醉和气管插管过程中，SARS-CoV-2 可形成含生物性粒子的气溶胶，气溶胶可吸入粒子（空气动力学直径Dp ≤10 μm 的粒子）易于经呼吸过程进入呼吸道，加之SARS-CoV-2 在人群中普遍易感，故在麻醉过程尤其是气管插管过程中应该采用严密防护措施，尤其是采取预防空气传播措施，避免交叉感染。

SARS-CoV-2 对紫外线、热敏感。56℃ 30 min、75%酒精、乙醚、含氯消毒剂、过氧乙酸和紫外线均可灭活冠状病毒，但需要注意的是氯已定不能灭活冠状病毒[7]。在手术麻醉消毒过程中需要选择对SARSCoV-2 有效的灭活方法。

2 COVID-19 患者的排查

在COVID-19 流行期间，严格按照国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第6 版）的诊断标准排查，确诊病例需有病原学证据阳性结果，疑似病例符合其中一条即可确诊为COVID-19：①实时荧光RT-PCR 检测SARS-CoV-2核酸阳性；②病毒基因测序与已知的SARS-CoV-2 高度同源[9]。虽然经过医院预检分诊、发热门诊及专家组会诊排查，手术前麻醉科仍然需要再次对所有患者进行SARS-CoV-2 排查。

3 不同类型患者的手术时机

COVID-19 流行期间，原则上不实施择期手术。对限期手术和急诊手术患者，根据患者流行病学史、临床症状和检查检验结果做好COVID-19 排查，不同类型患者选择手术时机的策略不同。

3.1 已排除COVID-19 的患者

根据国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》（试行第6 版）的诊断标准，已经排除SARS-CoV-2 感染的在隔离病房/区以外的普通患者，包括普通病房住院患者、各种内镜检查和急诊患者。所有患者按照正常手术流程进行急诊手术，条件容许的情况下可以有限开展限期手术。

3.2 待排除COVID-19 的患者

待排除COVID-19 的患者分为2 种情况：①合并有发烧和/或肺部炎症临床表现，经专家组会诊认为目前尚未达到“COVID-19 疑似病例”诊断标准的患者。②无法明确流行病学史、无发热及肺部炎症的急诊抢救手术，以及须气管插管抢救的急诊及ICU 患者，如时间允许，所有患者须请专家会诊进一步明确诊断。患者如果病情稳定，则不安排择期手术。

3.3 疑似/确诊COVID-19 的患者

疑似/确诊COVID-19 的患者，根据诊断标准，经发热门诊和/或专家会诊确认为COVID-19 患者（隔离病房/区）。所有患者仅安排急诊手术。

4 COVID-19 疫情防控期间麻醉手术防护流程

4.1 手术患者防护

COVID-19 疫情防控期间手术患者转运时全程佩戴医用口罩。

4.2 手术间选择

疑似/确诊COVID-19 的患者、待排除SARSCoV-2 感染的患者，应在急诊手术通知单上备注，以提示手术室相关人员采取相应的防护措施。遵循COVID-19 疫情防控期间麻醉手术防护流程。疑似/确诊COVID-19 的患者应当在负压手术室进行手术，维持负压状态（＜-5 Pa）。如果没有负压手术室，宜选择独立净化机组且空间位置相对独立的手术室，手术中关闭净化系统。如果仅有普通手术室，则患者放至感染手术室，术后进行终末消毒处理。移出清空手术室内手术不需要的物品，包括药品、耗材、器械、设备等，尽量减少手术室内人员。

4.3 医护人员加强防护的建议

麻醉医护人员应采取标准防护措施[10-12]，标准预防的概念是将所有患者的血液、分泌物、排泄物均视为有传染性，均需要进行隔离预防。强调防止疾病从患者传染至医务人员，以及从医务人员传染至患者的双向防护，降低交叉感染的危险性[13-14]。

4.3.1 一级防护筛查后排除COVID-19 的患者，医护人员实施一级防护。防护建议：①穿洗手衣裤；②戴一次性手术帽和医用外科口罩；③戴一次性乳胶手套；④行抢救气管插管时，建议加戴医用护目镜（或护面屏），穿一次性手术衣。

4.3.2 二级防护筛查后排除COVID-19、但仍存在发热，或明确为其他诊断的肺部影像学改变的患者，采用二级防护。防护建议：①穿洗手衣裤，外穿一次性防渗透手术衣（隔离衣）；②戴一次性手术帽和医用N95 口罩；③戴医用护目镜或防护屏；④戴一次性乳胶手套；⑤穿一次性鞋套。

4.3.3 三级防护疑似/确诊COVID-19，有危及生命病情的患者方可实施手术，医护人员实施三级防护。防护建议：①内穿洗手衣裤，佩戴一次性工作帽；②佩戴医用N95 口罩、医用护目镜（或护面屏）；③外穿防护服加隔离衣；④一次性乳胶手套；⑤一次性抵膝鞋套。穿戴顺序：穿洗手衣裤→手卫生→戴防N95口罩→戴帽子→戴第一层手套→穿防护服→戴护目镜→穿一次性靴套→戴第二层手套→穿隔离衣→戴防护面屏（或护目镜）→穿鞋套→戴长袖手套。

4.4 物品准备

麻醉机、监护仪、微量泵提前调试，保证正常运行，保证足够微量泵通道，清理麻醉药箱，准备充分麻醉药品及耗材，尽量避免接触患者后出入手术室取用物品/药品。

4.5 手术接诊流程和隔离注意事项

①接患者前，做好手术室、人员和所有物品准备。②接患者前，提醒工人转运车上更换一次性床单被罩，车上挂空气、飞沫和接触隔离标识牌，备1 或2 个外科口罩（患者用），指导工人穿戴好防护衣、N95 口罩、护目镜，再出发到患者所在病区，嘱工人接触患者后尽量不接触公共区域物品，如电梯按钮、水龙头开关、护士站台面等；有条件时可使用负压转运车。③患者进手术室走专用通道进入特殊感染手术室，不在等候区或走道停留。④患者进手术室后，参与手术的人员，包括手术医生、麻醉医生、巡回护士、洗手护士均应按照规范做好防护[15]。⑤手术结束后，非全身麻醉患者或全身麻醉拔管后上氧患者戴好口罩，一次性手术大单覆盖，用同一辆转运车转运疑似/确诊COVID-19 患者到医院指定的COVID-19 隔离区[16]。

4.6 麻醉实施过程注意事项

与患者气道分泌物和体液紧密接触的医护人员需高度警惕被感染的风险。注意气道管理过程中，尤其气管插管和气管拔管时，由于飞沫和气溶胶的形成，导致病原体的传播。①麻醉医生应加强自身防护。采取三级防护措施，实施气管插管和拔管等高风险操作，可使用更严格的保护措施，如正压呼吸面罩防护服（PAPR）等。②选择适当的麻醉方式，减少接触呼吸道分泌物。如采用全身麻醉，麻醉诱导前在麻醉面罩和呼吸回路之间加装呼吸过滤器，同时可在麻醉机的吸入及呼出端各加装一个呼吸过滤器。③喉镜。用一次性透明保护套保护可视喉镜显示器及镜柄部分，使用过后去掉保护套，过氧化氢消毒湿巾擦拭。④全身麻醉诱导。快速诱导，2 块湿纱布罩于患者口鼻上，避免大潮气量正压面罩通气，充分松弛肌肉，避免插管呛咳。⑤血气分析标本由手术室内麻醉医生交给手术室外麻醉护士完成，密封标本，注意避免气溶胶污染。⑥麻醉苏醒：准备湿纱布防止患者咳嗽、咳痰产生喷溅，拔出的气管导管、吸痰管、面罩、螺纹管等放入双层医疗废物袋。

4.7 终末处置与终末消毒

麻醉医护人员应按照相关技术规范要求脱防护用品，并按照《医疗废物管理条例》等法规处理医疗废物[17-18]，对COVID-19 患者产生的医疗废物应作为传染性医疗废物予以处置，对专用设备、物体表面进行消毒[19]。①手术医护人员脱防护用品顺序：脱外层长袖手套→手消毒→脱防护面屏（如没有可不脱）→脱隔离衣→脱鞋套→脱第二层手套→手消毒→摘护目镜→脱防护服→脱第一层手套→手消毒→脱帽子→脱防护口罩→手消毒/洗手→沐浴→更换个人衣物。②按流程脱掉手术衣、手套、防护服、护目镜、口罩、鞋套等，放于医疗废物袋，离开手术室，沐浴更衣。③个人用品，如移动电话、签字笔使用一次性保护套保护，术后使用75%乙醇湿巾或过氧化氢擦拭消毒。④手术麻醉结束后用70%乙醇对可以重复使用的麻醉机、监护仪等专用设备进行消毒，麻醉机消毒时按规范对麻醉机内部回路消毒（用臭氧和H2O2雾化混合气体）。⑤用含有效氯0.5%的次氯酸钠对经常接触的物体表面进行消毒。⑥空调净化系统。保持负压状态30 min 以上，通知技术人员按规范要求更换手术室排风口（天花板上的）和回风口（墙壁下方的）过滤器。

4.8 麻醉手术部医护人员接触疑似/确诊病例的追踪和管理

接触疑似/确诊COVID-19 患者未行有效防护措施者需进行隔离和医学观察2周；观察期间根据感染SARS-CoV-2 的临床症状与体征每日监测体温、呼吸情况，并使用专用表格进行填写，上报主管部门；观察期间出现异常，及时就医治疗。已做正确防护措施者无需隔离观察。

5 院内急救气管插管

实施气管插管过程中，可能吸入含有各种呼吸道病原体的分泌物飞沫和生物气溶胶，接触含有各种原体感染的呼吸道分泌物、体液和物品，也可能会通过眼结膜传播，为COVID-19 患者实施气管插管的医务人员面临严重的呼吸道病原体职业暴露风险，有可能被病原体感染。实施气管插管面对患者时必须采用隔离飞沫和接触的防护措施（三级防护）[8]。

5.1 气管插管指征

待排除疑似/确诊COVID-19 患者在接受标准氧疗后呼吸窘迫和/或低氧血症无法缓解时，给予高流量鼻导管氧疗或无创通气2 h 后，病情无改善（呼吸窘迫，呼吸次数＞30 min，氧合指数＜150，甚至恶化，应当及时行气管插管。在诊疗COVID-19 患者时，临床医师应及早识别患者呼吸及氧合功能恶化的征兆，对可能需行气管插管术者（择期气道）做到提前预警，达到气管插管有创机械通气标准的患者，尽早实施气管插管术。建议配备穿戴好防护装备的专职气管插管人员，每4 小时一班，以便随时应对[20]。

5.2 防护要求

必须严格按照三级防护标准，严格执行高风险暴露防护服着装流程，具体参照4.3 中医护人员加强防护的建议，有条件者建议采用带动力型空气净化器的全面型呼吸防护器和正压医用防护头套[21]。必要时在感染控制专业人员指导和监督下完成。

5.3 快捷的气道评估与插管

应进行快速困难气道预判，插管前做好充分的准备。常规准备麻醉及抢救药品、吸引器和呼吸机，困难气道管理车或气道管理箱，建立标准监测（心电图、血压和脉搏血氧饱和度）。为避免插管引起患者呛咳和飞沫转播，应由经验丰富的麻醉科医生操作，选择操作者最熟悉的气道管理工具，推荐使用一次性使用的气道管理工具，避免反复尝试。同时应有1 位有气道管理经验的医生（麻醉科医生或重症医学科医生或感染科医生）或护士配合协助。对评估为正常气道的患者，插管时根据情况可应用镇静镇痛药物，使用肌肉松弛剂（采用改良快速序贯诱导经口明视气管插管），避免插管过程中的患者呛咳。

如气管插管失败，应立即置入第2 代喉罩或可视喉罩，通过喉罩用可视插管软镜引导行气管插管或通过可视喉罩行气管插管。如气管插管失败、合并喉罩置入和通气失败，立即建立经环甲膜的有创气道，保障通气[17]。

使用听诊法判断气管导管是否在气管内，建议配备二氧化碳监测仪，通过观察到呼气末二氧化碳分压或波形作为气管插管术成功的标准。

5.4 气道工具消毒

所有气道工具必须封装于双重密封袋并按照消毒规范进行消毒处理。

6 麻醉和疼痛门诊工作建议

6.1 实施患者预约制度

所有患者实施网上预约制，取消医院内现场挂号和医师自主加号。门诊采取预检分诊，所有进入门诊人员（医务人员、患者和家属）进行体温和流行病学史筛查并登记，疑似患者及时由医生引导转移至隔离区，转运期间做好医患防护。

6.2 就诊要求

患者按照预约时间有序进入诊室就诊，每间诊室每次只容许1 位患者就诊，每位患者限1 名陪同人员随行。

6.3 门诊医护人员防护要求

门诊麻醉医生从事诊疗活动期间均应采用一级防护措施：佩戴一次性帽子、医用外科口罩，严格手卫生（七步洗手法）。检查患者需戴防护手套。

7 加强全员培训考核，巩固麻醉科院感控制意识

强化科室负责人责任意识和全员风险意识，大力加强麻醉科感染控制的体系建设，扎实做好COVID-19 疫情防控的各项工作。根据COVID-19 的流行病学发生发展规律，以国家颁布的法律、法规、诊疗指南、防护标准和技术操作规范为培训教材，切实加强麻醉科手术室所有人员，包括医生、护士、医辅及后勤人员在内的全员感染控制培训，确保麻醉手术部门每一位工作人员掌握并执行到位。医疗机构应合理安排医务人员的工作时间，加强症状监测，出现发热、咳嗽等症状的医务人员应及时排查。

特别强调，在疫情防控的关键时期，各级医疗机构麻醉科在开展工作中，应结合本单位的具体情况，实事求是、因地制宜、科学决策，按照国家有关法规切实做好COVID-19 疫情的防控工作。本方案供参考，并将根据国家有关规定及时更新。

参与讨论审定的专家：

郭曲练中南大学湘雅医院

徐军美中南大学湘雅二医院

刘景诗湖南省人民医院

蔡宏伟中南大学湘雅医院

欧阳文中南大学湘雅三医院

程智刚中南大学湘雅医院

鄢建勤中南大学湘雅医院

孔高茵湖南省人民医院

李爱媛湖南省妇幼保健医院

李李中南大学湘雅二医院