全科医师人文素质教育现状的探讨及反思

刘英，黄莉婷

20世纪80年代后期，由世界家庭医生组织（WONCA）正式公布的全科医生（general practitioner，GP），作为“家庭医生”“初级医生”的同义词被引入我国。在与国内外学者的沟通、协作中，中央政府从1997年开始尝试重建社区卫生保健系统，其瞄准了乡镇卫生院，村庄、农村和社区的诊所，城市地区的健康中心，旨在提供安全、有效、方便的初级医疗服务。为了响应国家的一系列要求，全科医师的教育及培训改变了传统的以医生主导的、以疾病为中心的医学模式，倡导以患者为中心的初级保健改革。“健康中国2030”战略目标［1］明确提出，全科医学是一门与其他医学专科同等重要的新兴学科。全科医学教育的目标是培养既可以治病救人，又可以促建群众健康意识的医生。2000年上海成为全科医师规范化培训的第一个试点城市，随后全科医师培训基地在全国范围内逐渐发展、壮大。这期间也暴露出了许多问题，而人文素质教育方面的缺陷相对突出［2］。由于全科医师的培养依旧沿袭过去基础-临床-实习教学模式，侧重于临床知识、技能的教育，而在一定程度上忽略了人文素质教育。本篇文章旨在强调人文素质教育对全科医师培养的重要性，通过对比国内外全科医师人文素质培养的现状，进一步探讨改进及提升我国全科医师人文素质的教育方法。

1 人文素质教育在全科医师培养中的重要性

全科医学遵循“以人为本”的精髓，立足于基层医疗、社区卫生服务单位或初级卫生保健部门。为了提高、满足基层居民卫生服务的全面需求，全科医师的培养模式需逐渐由传统的生物医学培养转变为“生物-心理-社会”的模式。对比2008年版医学教育标准，2016版的医学教育标准更加明确要求医学生掌握良好沟通能力，并能向社区群众宣教疾病预防、慢性病管理、健康的生活方式等方面知识，同时强调了思想道德及职业素养对医学生培养的重要性［3］。充分体现了国家对提升、加强医学生人文素质教育的要求。

依据2011年《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号），作为一名全科医生，除了掌握对疾病的诊断、治疗及相关职业操作技能外，还应满足社区群众全面的健康需求，从预防、健康教育、医疗、保健、康复和计划生育方面提供一体化服务，为整个医疗过程负责。这说明全科医师的服务对象除了就诊的患者外，还包括未就诊的患者甚至健康的人群，在疾病发生前、疾病诊断时、疾病诊治后，应综合评估社会、家庭环境、个人心理、生活习惯等各个因素对患者的影响，为社区群众提供个体化、连续的、全面的优质服务。这就要求全科医师树立良好的医德医风，培养自身的人道主义精神，加强沟通能力，与患者保持紧密而连接的关系，从而提高患者的依从性，方便诊疗、预防保健等工作的开展。也就是说，人文素质教育是顺应全科医师的培养要求的，其在全科医师培养中占领着举足轻重的地位。

2 人文素质教育现状的中外对比

2.1 全科医师的来源方面 医学专业在发达国家的准入标准较高，全科医学专业也不例外。美国是全科医学的起源地［4］。全科医学在美国规模相对较小，但教学设施优良，其培养模式可谓是层层筛选：大学毕业后，进行4年的医学教育，经选拔后再参加为期3年的全科医师培训（包括1年的实践），之后只有通过考核者才被允许行医。英国对全科医师的培养也类似，本科毕业后经过3年的继续教育，通过考核者才能注册成为全科医师［5］。

目前我国全科医师主要来源于3方面：高等医学院的全科专业学生；临床专业毕业后进行全科医师规范化培训的规培生；经培训及实践后转为全科医师的现有社区医生。相对于发达国家，我国全科医师的培养速度快、素质相对较低，这也加大了人文素质教育的难度。

2.2 人文素质教育的起步及课程设置方面 20世纪60年代美国率先将人文素质教育课程纳入全科医学教育。20世纪70年代，英国将伦理学、心理学、社会医学等多项人文相关课程纳入全科医师培养的必修课中。随着人们对全科医学重要性认识的不断提升，到了1995年，人文医学课程几乎在所有的医学院校中都有设立，且人文课程所占比例呈上升趋势［6］。例如，德国人文医学课程占比26% 、美国占比为20%等［7］。除了开设课程较多外，国外院校的课程内容会将医学专业知识与医者素养结合，开设针对性的专科课程［8］。例如，增强沟通能力及专业水平已被列为巴西2014年国家医学课程指南之一；一项巴西研究表明，医学生，尤其是刚步入医学院校的学生，需要结合实践活动对道德和生物伦理学方面进行更系统的学习，以加强学生的伦理学反思［9］。巴西许多医学院校都针对这一主题框架，开设了培训课程。全科医师在进入临床前已具备一定的人文知识，为日后的临床实践提供了理论基础。另外，国外进行人文素质教育时注重了连续性，人文素质培养贯穿于医学生毕业后的继续教育和培训中。

对比其他发达国家、地区，我国开展全科医师培训时间相对滞后，同时设置的关于人文素质教育的课程比率也普遍偏低。我国发布的2006年版《全科医学专科细则》罗列的全科医师培养的内容及时间分配中与人文素质教育相关的仅有《医患关系与医学伦理学》这一课程，安排于科室轮转前的理论学习时间，时间不足1个月。据统计我国人文课程占比不足8%［7］，远低于欧美国家，而且其余课程（如医学心理学、社会学等）被列为选修课程，无法保证学生学习的主动性和积极性。除了课程设置单一，各个学科间也缺乏内在联系，照本宣科式的教学也提不起全科学员的学习兴趣：一项对某医科大学正在培养的全科医师进行的问卷调查表明，绝大部分的全科医师认为“人文素质”在对患者的综合诊治中承担了重要作用，即认识到了人文素质教育的重要性；但大多数被调查者认为目前人文素质教育中（该医院）所设置的课程欠合理（理论知识偏多，而实践、运用课程偏少），教育方式、课程内容、考核方式都有待提升［10］。一项锦州医科大学在2018年对该校2015级全体全科医学生进行的问卷调查也得出了类似的结论，全科医学师生对所开设的人文课程的满意度普遍较低［11］。

2.3 全科医师人文素质教育的师资方面 教师是教育的基础，强大的师资力量在全科医学教育中起到了重要作用。全科医师培养，除了注重专业知识外，也要兼顾人文素质教育。全科医学在发达国家的发展时间较长，拥有着相对成熟的人文教育体系。国外的人文教育团队主要由人文系教师、医学专业知识全面的临床医生及其他相关专业人员组成［12］。例如美国大部分的医学院校中担任人文教育的教师有近10名，包括临床医生及人文系教师。这样强大的师资力量除了提供完善的人文教育外，也能在人文教育中融入专业知识，更有利于提高全科医师的职业素养，将人文知识运用到实践中。

而我国实施医学教育的过程中，对人文素质教育的投入力度不足，可能会影响全科医师规范化培训的效果。另外，由于我国发展全科医学的时间相对滞后，目前参与全科医学教育的教师数量较少，教师团队的建立相对欠规范。而且进行人文素质教育的教师多是临床医生，缺乏人文社会科学的专科专家，无法构成复合型师资团队，不利于全科医师人文素质的理论教学［13］。

2.4 理论及实际运用方面 学习理论的最终目的是服务于实际运用，因而人文素质教育实践与理论教学相结合是国内外人文教育的重点。人文教育的实践应立足于社区居民的全面需求，因此，与患者建立良好的医患关系有助于对个人临床专业知识及人文素质的培养。国外调查发现，以社区为基础的医学教育，对医学生、实践、医学院校和卫生服务都有着潜在的益处，其中包括扩大医学生的学习机会，同时若全科学员曾在农村或偏远地区进行临床工作，则留在这一地区继续工作的机会更大［14］。这说明了实践也让全科医师更了解、熟悉工作环境及面对的主要人群，对其择业也产生了一定的影响。

在我国，目前对于人文素质教育的内容仍然局限于课堂教授理论知识，实际运用相对较少，理论与实际脱节，人文素质教育无法很好地贯穿于全科医师能力培养之中。另外，由于规培学习阶段学员们更注重于专业技能的学习，而忽略人文素质的提升和运用，再加上时间的限制，未能做好与患者的沟通及宣教等工作。

3 如何更快更好地发展我国全科医师人文素质教育

3.1 调整全科医师培养模式 因我国国情需要，目前我国全科医师的培养是一种速成的模式，而培训成为全科医师的医务工作者起点较低，职业素质及医技水平参差不齐。这将导致全科医学发展的不平稳，且部分全科医师无法胜任推进基础医疗发展的工作。因此，全科医师应定期参加相关培训及考核，按时汇报工作，努力提升自己的临床技能及职业素养。另外，从国家层面来说，随着经济的进步及医疗的改革，社会对全科医师的需求越来越大，所以应该对现有全科医师培养模式进行调整，升高全科医学的准入门槛，并通过奖励、补助等方式激励吸引越来越多的医学生加入全科医学专业的学习中来。

3.2 优化课程设置，改善教学方式 优化课程的设置，首先需要调整授课内容，除了已纳入大纲的《医学伦理学》外，还应继续开设其他实用的、对全科医学工作有帮助的课程，如医德教育、社会学、医事法律等。同时，除了培训时间外，还应利用课余时间开展人文知识学习，让人文素质教育贯穿整个培养阶段，以更好、更全面地提升全科学员的专业素养。另外，需要摒弃既往照本宣科的教学方式，切忌罗列枯燥的知识点，可以通过视频学习、专题讲课、情景模拟、标准化病人等方式，创造出轻松、愉悦的课堂氛围，让学生通过提问、讨论、协商、合作等方式，更好地吸收课堂内容。同时，可采取阶段考核的方式检验课程教学效果，调动学生学习的积极性。

3.3 提高师资力量 作为教育单位，应该引进专业的人文社会科学专家，加大师资队伍规模，定期对教师团队进行培训、考核，将考核成绩与绩效挂钩，调动教师带教的积极性。同时加强团队中人文教育专家的临床知识学习及临床医师的人文知识培训，积极建设复合型师资团队，增加医学人文教育的代入感。作为教师，要做到言传身教，规范自己的诊疗工作流程的同时，保持良好的人文素养。注意师生间的沟通，同时可参考全科学员反馈调整教学方案。

3.4 实现人文知识的实际运用 全科医学人文素质教育的目的是提升全科医生的职业素养，使其最终更好地服务于社区。人文理论知识与实际相结合是很重要的，若人文知识的获取仅仅停留在课堂学习，学生们可能对单纯的理论知识不感兴趣、缺乏主动性，不利于知识的掌握，人文素质教育应该融入整个培训时期乃至贯穿整个医学职业生涯。首先，在课堂上可以增加临床实际案例，通过模拟医疗纠纷、角色扮演、书写医疗文书等实践方式，以3～5人为单位，进行讨论、分析，提出解决方法等，让学员们感同身受，打破传统以教师为中心的、没有互动、缺乏感情交流的“填鸭式”教学方式，既可以让学生身处在模拟的情境中巩固所学知识，又能在讨论、学习中加深对医患沟通、伦理学等人文知识的理解和认识。另外，可以走向户外，开展各类社会实践活动，以开阔人文教育的广度，同时进一步深化理论教学内容。适当增加基地、社区等地方的学习时间，让全科学员有更多的时间贴近临床和患者。组织在社区开展义诊、医学知识宣教等活动，培养学生的社会责任感。

总之，全科医师主要面向社区，为社区居民提供个体化的、综合性的、连续性的预防保健服务。其定义突出体现为一个“全”字，即面对各个年龄层的患者，且遇到的疾病种类繁杂，处理的多是一些未发生的、早期的或康复中的疾病，当然也有心理、社会等诸多方面的问题。社区患者结构复杂，社会背景、文化程度各有不同，这就要求全科医师不仅要具有扎实的临床专业知识、人群健康管理、社区卫生服务能力，而且要有深厚的人文知识、良好的医患沟通职业素养。这样才能进一步增加就诊患者的依从性，保证社区居民健康管理的连续性，提高诊治效率的同时，真正作为人民健康的“守门人”，更好地为社区居民身体健康保驾护航！

作者贡献:刘英进行文章的构思、撰写并修改，对文章整体负责；黄莉婷进行资料整理、查阅并汇总文献。

本文无利益冲突。