红细胞分布宽度与绝经后女性颈动脉斑块Crouse评分的关系

陈小会，李俊兰

(1.天津市第一医院内科，天津 300232；2.天津市第三中心医院分院特需科，天津 300250)

心脑血管疾病是危害人类身体健康的常见病，其临床表现通常滞后于动脉壁病理和功能的改变。颈动脉粥样硬化尤其是颈动脉斑块与冠心病和脑卒中关系密切，能间接反映其病变程度[1-2]。红细胞分布宽度(red cell distribution width,RDW) 是反映红细胞体积差异程度的指标，近年研究显示RDW与冠心病[3]及脑血管不良事件[4]的严重程度及预后密切相关。报道表明女性绝经后动脉粥样硬化进程显著加快，心血管疾病呈现升高趋势[5]，早期识别此类人群动脉粥样硬化病变程度尤为重要。目前国内外有关RDW与绝经后女性颈动脉病变关系的报道很少。改良Crouse评分综合考虑颈动脉斑块大小及斑块性质两个方面，能更全面的评估病变严重程度。本研究旨在通过分析RDW与绝经后女性颈动脉斑块改良Crouse评分的关系，进而评估RDW对于此类人群颈动脉病变程度的预测价值，为临床诊疗提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：2016年1月～2018年1月在天津市第三中心医院接受冠状动脉造影术确诊为冠心病的绝经后女性患者210例，平均年龄(65.75±7.02)岁。入选标准：自然停经≥1年；自然停经<1年，血清促卵泡激素≥40 IU/L[6]。排除标准：感染性疾病、血液疾病、贫血和近3个月内使用铁剂、叶酸、VitB12、3个月内输血史、先天性心脏病、心肌/心包炎、川崎病、甲状腺疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功能障碍、遗传/妇科疾病导致闭经、风湿免疫疾病和接受免疫抑制剂、激素治疗。按Crouse评分中位数分为高Crouse组(Crouse评分≥12，n=108) 和低Crouse组(Crouse评分<12，n=102)，本研究方案经天津市第三中心医院伦理委员会批准。

1.2一般资料采集：患者入院后采集年龄、高血压、糖尿病病史、饮酒史、吸烟史等临床资料，整理数据。BMI=体质量(kg)/身高2(m2)，非高密度脂蛋白胆固醇(non-HDL-C)=血清总胆固醇-高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)。患者取血前24 h禁止饮酒及高脂饮食，空腹12 h，采集肘静脉血，采用sysmex XN-9000 全自动血细胞分析仪检测血细胞计数，采用罗氏Cobas8000全自动生化分析仪检测血生化指标。

1.3颈动脉超声检查和 Crouse评分：选用Philips公司 iU22 型超声诊断仪、8 L探头(频率 7～13 MHz)。检查过程中保持声束与血流之间的夹角≤60°，患者取仰卧位、伸颈，检查一侧颈动脉时嘱患者头偏向对侧，约成45°角，依次检查左右颈动脉。记录颈总动脉远端、颈内动脉起始部、颈总动脉分叉处以及颈外动脉的斑块。斑块阳性标准：颈动脉内-中膜厚度≥1.2 mm。依据斑块形态和回声特点分为硬斑、扁平斑、软斑、溃疡斑。改良Crouse 积分方法[7-8]：不考虑斑块长度，将双侧所有斑块最大厚度相加，得分再乘以不同斑块性质对应的权重系数(扁平斑块或硬斑块: l分；软斑块或溃疡斑块: 2分；混合型斑块: 1.5 分) 即为斑块总积分。采用双盲法，两名医师先后检查取平均值。

2 结果

2.1两组患者一般临床资料比较：两组间比较显示年龄、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、饮酒史、肌酐、non-HDL-C、白细胞、血小板、hs-CRP、BMI差异无统计学意义 (P>0.05)。与低Crouse组相比，高Crouse组患者尿酸和RDW明显升高(P<0.05)，而HDL-C、红细胞计数、总胆红素水平则呈现下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床资料比较

2.2RDW与颈动脉斑块Crouse评分相关分析：随着RDW值升高，颈动脉斑块Crouse评分也呈现递增趋势，Spearman 秩相关分析显示，二者呈正相关关系(r=0.314，P<0.001)，见图1。

图1 RDW与颈动脉斑块Crouse评分相关性

2.3颈动脉斑块Crouse评分的多因素logistic 回归分析：将表1中组间差异有统计学意义的尿酸、HDL-C、红细胞计数、RDW、总胆红素定义为自变量，颈动脉斑块Crouse评分定义为应变量，应用logistic 回归模型进行多因素分析，结果显示红细胞、RDW、总胆红素是Crouse评分的独立影响因素(P<0.05)，其中RDW是颈动脉斑块最重要的危险因素(OR=1.507,P=0.001) 。红细胞和总胆红素是颈动脉斑块的保护性因素(B=-0.659,P=0.017;B=-0.087,P=0.013)，见表2。

表2 颈动脉斑块Crouse评分的多因素logistic回归分析

2.4RDW对颈动脉斑块Crouse评分的预测价值：RDW预测绝经后女性颈动脉斑块高Crouse评分的最佳切点值为11.7%，预测的敏感性和特异性分别为76.9%和52.0%，ROC曲线下面积(AUC)为0.657(95%CI：0.59-0.72，P<0.001)，见图2。

图2 RDW预测颈动脉斑块高Crouse评分ROC曲线

3 讨论

绝经后女性雌激素水平下降，对动脉的保护作用降低，动脉粥样硬化疾病的发病率明显高于绝经前。该病变主要侵袭颈部、心脏和脑部动脉。研究表明颈动脉斑块可以预示心血管事件的危险度，与冠状动脉病变的严重程度和预后密切相关，是冠状动脉粥样硬化病变的“窗口”[1,7]。也有报道表明颈动脉内膜中层厚度(CIMT)与缺血性中风和慢性肾脏疾病相关，是除年龄、身体质量指数、吸烟外的又一独立危险因素[9-10]。因此寻求绝经后女性颈动脉粥样硬化病变的影响因素及预测指标，对于筛查临床前阶段心脑血管疾病有着重要的意义。

RDW是反映血液循环中红细胞体积差异程度的指标，其值升高提示骨髓中生成了大量不成熟的红细胞[11]。多项研究表明RDW与颈动脉粥样硬化之间存在相关性。有研究者对803例代谢综合征患者进行分析，结果显示RDW与CIMT呈正相关(r=0.436，P<0.001)。Logistic回归分析表明RDW是CIMT≥1 mm的独立预测因子,其预测CIMT的最佳截点为13.9%，敏感性为62.1%，特异性为70.3%。将RDW按四分位数分组，第三和第四分位数的患者具有更高的颈动脉粥样硬化风险(OR=1.41,95%CI：1.01～197;OR=2.10,95%CI：1.30～3.40)[12]。Wen等按RDW基线水平将156例高血压住院患者分为四组，组间参数比较显示高RDW组以男性居多，更容易发生冠状动脉疾病、颈动脉斑块，并且具有更高的颈动脉内膜中层厚度/内径比值(IMT / ID)，组间比较差异显著(P<0.01)[13]。RDW是脑血管病的危险因素。Söderholm等 对26879名参与者进行长达15.2年的随访研究，结果显示高RDW者总卒中和脑梗死发生率均增加，RDW与颈总动脉CIMT存在正相关(P=0.011)[4]。

本研究结果表明，绝经后女性冠心病患者RDW与颈动脉斑块改良Crouse评分有较好的相关性(r=0.314，P<0.001)，可独立预测颈动脉斑块严重程度。ROC曲线分析显示曲线下面积(AUC)为0.657，RDW预测颈动脉斑块高Crouse评分的最佳切点值为11.7%，具有很好的敏感性和特异性，与Ren等[12]的研究结果相近。此外，本研究发现除了总胆红素外，红细胞也是颈动脉斑块形成的保护性因子(B=-0.659,P=0.017)，这在以往的研究中少见报道。然而也有一些研究显示RDW和CIMT之间无相关性[14]，考虑可能与样本含量、研究对象构成比及研究方法不同有关，尚需在今后的研究中进一步证实。引发高RDW的机制比较复杂，目前认为氧化应激和炎症反应是重要原因。氧化应激直接损害红细胞导致其寿命缩短，促使骨髓内未成熟的红细胞进入血中，导致红细胞大小不均，RDW升高[13,15]。国外一项针对社区786名老年残疾女性的研究显示，抗氧化剂、硒与RDW独立相关，提示氧化应激可能是高RDW的潜在机制[16]。炎性细胞因子如肿瘤坏死因子-α、白介素-1b和白介素-6等抑制促红细胞生成素合成，导致红细胞生成障碍，形态变异性增加，RDW升高[17]。

本研究存在一定局限性，如本研究采用横断面设计，无法确定RDW和颈动脉斑块评分的因果联系；研究中未评估激素水平(雌激素、甲状腺激素等)对颈动脉斑块评分的影响；有些患者曾经或正在接受抗血小板及调脂药治疗，可能会影响相关指标，本研究资料中未纳入药物史。这需要在今后的研究中进一步完善。

综上所述，RDW对于绝经后女性颈动脉斑块严重程度具有较好的提示作用，为临床探寻颈动脉粥样硬化提供了新的预测指标，提高对RDW的认识有助于筛查此类人群中心脑血管疾病高风险患者。