神经松动术在治疗疾病所致疼痛的应用进展

陶丹 艾双春

(1成都中医药大学，四川 成都 610000；2绵阳市中医医院骨伤科)

神经松动术是一种旨在通过动员神经系统本身或周围神经系统的结构来恢复神经系统内和周围环境稳态的干预措施，包括滑动神经松动术和张力神经松动术〔1〕。神经松动术有助于神经结构与其周围环境(界面)之间的运动。研究表明〔2〕，神经松动术减轻了神经内水肿，改善了神经内液的分散性，减轻了热和机械性痛觉过敏，并逆转了神经损伤后增加的免疫反应。通过神经松动术治疗，神经相对于邻近的结构被激活，可能是通过机械机制来减轻症状，例如减轻水肿和提高负荷耐受性，或神经生理学。在2017年9月出版发表的系统综述中〔3〕，报道了40项在各种神经肌肉骨骼疾病种应用神经松动术的研究。随着老龄化进程的加剧，我国老龄人口迅速增加，中老年人随着骨骼退化等，造成颈椎、腰椎问题突出，引起一系列的疼痛，严重影响了中老年患者的生活质量。神经松动术可用于治疗不同的神经肌肉疾病引起的疼痛，如颈椎、腰椎、肩膀、肘部和腕部相关疼痛等。神经松动术可有效减轻某些神经肌肉骨骼疾病的疼痛和残疾。当前，推荐使用神经松动术的疾病是神经相关的下背痛(N-LBP)、神经相关的颈臂痛(N-CAP)等〔2〕。本文就目前神经松动术在中老年疼痛患者中的应用综述如下。

1 神经相关的疼痛

1.1LBP LBP在中老年人群高发，几种干预措施，例如运动疗法、按摩或腰椎稳定技术被用于治疗LBP，但有关其有效性的证据有限。最近针对LBP患者的研究发现，神经松动术可改善疼痛和残疾。神经松动术被用于治疗LBP，可以降低患者对下半身的机械敏感性，从而减轻疼痛。Lee等〔4〕探讨了神经松动术对中老年LBP患者疼痛程度的影响。对照组进行绳肌伸展运动，实验组接受神经松动术治疗。 结果显示，两组干预后疼痛水平和LBP障碍指数均明显减轻，两组比较，神经动员组的疼痛缓解更为明显。神经松动术被广泛用于评估和治疗几种神经肌肉疾病。然而，关于针对LBP的神经松动术应用研究很少。Neto等〔3〕通过meta分析评估了神经松动术在LBP中老年人群中的效果。结果显示，在患有LBP的人群中，发现神经松动术对减轻疼痛和残疾改善的影响更大。然而，需要更多的方法学高质量的研究来支持这些结论。LBP是造成老年人残疾的重要原因，给患者造成严重的经济负担，此外，LBP也是慢性病的危险因素，因此有效的治疗很重要。以前的系统评价仅在临床人群中检查了神经松动术干预的效果，而且主要是在上半身功能障碍中。但神经松动术有效治疗LBP的证据很少。LBP位于臀部远端，坍落度试验呈阳性且持续时间超过3个月的患者在神经松动术后疼痛和残疾方面均有显著改善。

Plaza-Manzano等〔5〕探讨了神经松动术对中老年腰椎神经根病疼痛、相关残疾和压力痛阈值的影响。将患者随机分为神经松动术加运动控制锻炼治疗或单纯运动控制锻炼。结果显示，在任何随访期间，两组疼痛、相关残疾或压力痛阈值方面均无差异，因为两组均取得了相似且大的改善。与单纯运动控制组相比，联合神经松动术组神经病理症状有更好的改善。因此，在运动控制锻炼程序中增加了神经松动术可以减轻神经病理症状，但与单纯运动控制锻炼相比，并没有导致疼痛、相关残疾或压力痛阈值的更大变化。

1.2颈部疼痛 颈神经根病(CR)是由于颈神经根的病理问题而发生的占位性病变，在中老年患者中有较高的发病率，神经根损伤会引起疼痛并产生功能障碍，神经松动术是治疗CR的有效技术。Ayub等〔6〕在主动和被动神经松动术组的治疗后疼痛数字评估量表(NRSP)评分、颈椎功能障碍指数(NDI)和运动范围(ROM)评分均未观察到显著差异。主动和被动神经松动术均可有效治疗CR。Kim等〔7〕研究了与手动颈椎牵引术(MCT)相比，神经松动术结合手动颈椎牵引术(NMCT)对CR个体的疼痛、功能障碍、肌肉耐力和ROM的影响。结果显示，与MCT组相比，NMCT组NRSP和NDI下降显著，ROM和深屈肌耐力增加。这些结果表明，NMCT可以缓解CR患者的疼痛，从颈部残疾中恢复ROM和深屈肌耐力。颈椎滑动牵引(CLG)是CR的一线治疗方案，但是当前缺乏足够的高质量随机对照双盲临床试验来评估神经松动术(如CLG)的有效性及其对CR的特异性作用。Rodriguez-Sanz等〔8〕评估了与未治疗相比，CLG神经松动术在治疗患有CAP的受试者中的效果。主要结果是经NRSP评分和 “手臂、肩膀和手的快速残障”量表(Quick-DASH)报告的疼痛强度、患侧颈椎旋转(ICR)。结果显示，CLG组的NRSP平均值显著优于未治疗患者。用CLG治疗的受试者报告平均NRSP下降了2.16分。 ICR和Quick-DASH结果值也仅在CLG组中报告了显著改善。因此，CLG在减轻疼痛和增加患CAP的受试者的上肢功能方面优于无治疗方法，在特定的CAP病例中，CLG可能被认为是一种有效的治疗方法。

口服布洛芬(OI)和正中神经神经松动术(MNNM)是患有CAP患者的一线治疗方法。 Calvo-Lobo等〔9〕比较了MNNM和CGL干预与OI在老年CAP患者中的有效性。干预组接受MNNM或CLG神经动力学治疗，而对照(积极治疗)组接受OI治疗6 w，测量使用疼痛数字评估量表、颈椎活动范围(CROM)和使用Quick-DASH量表报告的疼痛强度。结果显示，CAP疼痛强度和Quick-DASH评分均存在显著差异，而CROM不存在统计学差异。OI治疗可在6 w内减轻CAP患者神经活动的疼痛强度和残疾。目前缺乏足够高质量的随机对照临床试验来衡量神经松动术(例如MNNM及其对CAP的特定作用)的有效性。Rodriguez-Sanz等〔10〕比较了MNNM在CAP受试者中的有效性。结果显示，MNNM治疗后NRSP值显著降低，受试者报告出院时NRSP降低3.08分，CROM和Quick-DASH结果显著改善。因此，MNNM在减轻CAP患者患上肢疼痛和增加其功能方面具有积极作用。OI可能产生并非所有患有CAP的受试者都能耐受的副作用，而MNNM没有已知的副作用。因此，Sanz等〔11〕评估了两种疗法(OI与MNNM)在CAP中的有效性。评价两组中老年CAP患者的疼痛强度评分和上肢功能、不良反应；结果表明，OI处理组明显优于MNNM组。OI组中3例出现不可耐受的副作用。因此，OI在减轻CAP患者的疼痛和增加上肢功能方面可能优于MNNM。尽管如此，两种治疗方法都是有效的。MNNM可以被认为是CAP患者的一种有效的非药物治疗选择，尤其不会出现OI的不良反应，是可能改善CAP受试者的疼痛强度和上肢功能的良好治疗方法。

对于颈部疼痛的老年患者，使用CLG对疼痛有积极作用，具有临床意义，神经松动术对颈部疼痛残疾的影响似乎也是积极的。但是，由于不能始终如一地进行测量，因此无法得出确切的结论。未来的研究应使用常见的结局指标(例如NDI或患者特定功能量表)来研究功能和残疾。

1.3腕管综合征(CTS) 神经松动术对CTS所评估的临床结果未显示显著影响。最近滑行神经松动术对CTS影响的综述支持了这一发现〔12〕，在该综述中，大多数研究的偏倚风险均较低，从研究方法论的观点来看，这增强了应用神经松动术治疗CTS的信心。但是，有几项研究在随访前仅进行了1次干预，即给予患者家庭锻炼，尽管这些研究可以使临床医生了解这些类型的治疗方案，但许多临床医生赞成采用更先进的锻炼方式并进行更密切的监测和随访。此外，许多研究评估了张力神经松动术。鉴于CTS中正中神经的血液循环减少及对局部炎症反应的神经机械敏感性增加，神经中的张力增加可能进一步减少血液循环并加重症状。在得出有关神经松动术对CTS(和其他情况)影响的结论之前，需要进行更多的研究来评估更现代的神经松动术概念，包括“滑动神经松动术”的影响。滑动神经松动术可减少CTS神经内水肿并改善疼痛和功能。Lim等〔13〕通过系统评价描述了在CTS文献中研究的正中神经松动术的类型和有效性。结果显示，9项随机对照试验研究描述了用于治疗CTS的3种MNNM(远端神经张力、上肢神经张力、神经滑动)。但是由于当前研究方法的局限性，对于每种MNNM的有效性，研究结果尚无定论。因此，显然需要进行高质量的对照研究，以研究各种MNNM在CTS治疗中有效性。

1.4腰椎间盘突出症坐骨神经痛 坐骨神经痛指因腰椎间盘膨出、突出压迫脊髓或神经根所表现出的以坐骨神经支配区的疼痛、麻木为主要临床表现的一系列症候群，在中老年人群高发，腰椎间盘突出征是坐骨神经痛最常见的病因〔14〕。当前，国内外神经松动术在治疗腰椎间盘突出症坐骨神经痛的报道中，以辅助治疗为主，常结合其他治疗方式，如骶管注射等〔15〕。且当前的研究，纳入的老年患者有限，未来的研究应该增加老年患者的病例数，以证实神经松动术的治疗效果。

2 脑卒中后肩痛

脑卒中是危害中老年人生命健康的一种常见病，尤其是老年患者发病后致残和致死的风险很高，脑卒中后肩痛是患者康复过程中最常见的并发症之一，严重影响了患者的生命质量〔16〕。陈焕洲〔17〕分析了神经松动术对中老年脑卒中患者肩痛的临床治疗效果，结果显示，在治疗3个月后，神经松动术治疗组疼痛评分显著低于康复治疗组，关节活动度显著增加。黄华等〔18〕探讨了神经松动术联合肩胛带控制训练治疗中老年脑卒中后肩痛的效果，与常规运动治疗相比，神经松动术治疗组视觉模拟评分(VAS)显著降低，神经松动术联合肩胛带控制训练能更好地缓解脑卒中后偏瘫肩痛，改善患者上肢运动功能。神经松动术在老年脑卒中患者中的应用研究仍然较少，且病例数较少，未来的研究应该增加前瞻性的临床随机对照研究。

3 类风湿关节炎(RA)所致疼痛

RA是一种自身免疫性疾病，其特征是关节的慢性炎症。神经源性炎性机制在RA的炎性过程中起重要作用，并且还已经注意到RA中神经组织的病理变化。在RA滑膜炎中，滑膜细胞的活化和适应性免疫细胞的浸润导致滑膜增生和关节肿胀。在升高的神经外压力下，自由神经末梢释放神经肽、降钙素基因相关肽等，从而促进神经源性炎症。Lo等〔19〕对中老年RA患者应用神经松动术以确定神经动员对关节炎症的影响，作者从社区招募了12例RA患者，并将其随机分为实验组和对照组。实验组进行神经松动术，而对照组进行关节动员运动。实验组进行神经松动术4 w后显示出RA疼痛评分(RAPS)和疼痛评分的改善，而C反应蛋白(CRP)和红细胞沉降率(ESR)未受影响。这些数据表明，神经松动术训练可能有助于控制RA患者的关节痛。Lau等〔20〕评估了神经系统的治疗性神经松动术对中老年RA患者所致疼痛的影响。主要结果是治疗前/治疗后RA疾病影响(RAID)的评分变化。关于RAID得分域，神经松动术组显示出疼痛和应对方面的显著改善。目前的数据表明，神经松动术对中老年RA患者的疼痛和自我效能有有益的作用。但是有必要进行更大规模的临床研究，以确定神经松动术作为治疗RA患者疼痛的临床疗效，并同时通过神经松动术解决免疫和神经肽调节问题。

4 挑战与展望

当前，神经松动术的术语存在混淆，一致使用术语的需求显而易见，一些研究明确指出是使用了“滑动技术”还是“张力技术”，但有些研究则使用了通用术语“神经滑行练习”〔21〕。未来应该明确相关术语的定义，为了不将通用的“滑行”练习与特定的“滑动”混淆，应放弃“神经滑行运动”一词，而应使用神经松动术来指代旨在动员神经或其周围结构的技术。当前神经松动术在治疗老年疼痛方面，仍然以回顾性分析为主，且病例数较少，未来的研究应该增加前瞻性的随机临床对照研究，并增加病例数。随着神经松动术的不断发展，其在临床中治疗疼痛必将取得重大进步。