年龄相关性黄斑变性中药治疗的研究进展

王芳

(成都中医药大学，四川 成都 610072)

年龄相关性黄斑变性(ARMD)是因视网膜色素上皮细胞与视网膜退行性病变导致的不可逆性视力下降、致盲的眼部疾病〔1〕。每年全球约有3 000万老年患者罹患老年性黄斑病变，其中约有50万患者失明〔2〕。ARMD主要分为两大类，即萎缩型ARMD与渗出型ARMD，其中前者主要以视力进行性下降、黄斑区色素紊乱、脉络膜毛细血管萎缩、玻璃膜疣等为主要表现；后者以单眼发病、脉络膜新生血管生成为主要特点，此外其还会引起眼部渗血、出血、机化等系列病理改变〔3,4〕。临床针对该病的治疗，方法多样，至今尚无有效、公认的治疗标准。ARMD是一种与年龄相关的病变，相关报道显示，随着年龄不断增长，机体组织细胞的抗氧化水平不断下降，活性氧生成增加，逐渐累积的氧化应激损伤是导致ARMD发作的重要原因，鉴于此，抗氧化剂治疗对缓解、控制ARMD具有重要意义〔5〕。近年来，随着祖国医学的不断发展，通过发挥整体观念与辨证思想，针对ARMD的治疗具有独到与特色之处，其能够有效改善患者视力，缓解全身症状，降低复发率等〔6〕。本研究针对ARMD中药治疗的研究进展进行综述。

1 病因机制

ARMD常表现为视力进行性下降，且病程较为缓慢，当眼部视网膜色素上皮呈现地图状萎缩时，视力下降较为明显，因早期症状不明显，难以引起人们警觉，导致诸多患者确诊时，已经错过最佳治疗时机〔7〕。从祖国医学角度出发，临床干性ARMD患者主要以脾气亏虚与肝肾不足两个证型最为突出，血瘀可同时伴有上述两个证型存在〔8〕。脾气亏虚型患者，脾主运化，生气血颐养全身；脾气升清，脾气健运，升清荣养目睛，视物得以清明，脾气虚衰，清气不升，目睛久失荣养，导致本病化生〔9〕。湿性ARMD患者常以单眼病变为主，突发视力下降，视物模糊或中央出现暗点，主要以脉络膜新生血管伴渗漏或出血为主要症状，随着病情进展，可形成瘢痕组织〔10〕。湿性ARMD患者多因肝、脾、肾三脏亏虚，脾虚导致运化失调，水湿内生、输布失司、湿寒相合、上犯目睛所致；肾气主要调节脏腑气化功能，肾气亏虚、气化失常、输布不畅、聚于目睛，加重病情；肝阴虚亏、肝气郁结、脉络淤血、水湿不化、日久成痰结于目睛，此时病情多为晚期〔11〕。该病隶属中医学中“视瞻昏渺”、“云雾移睛”、“暴盲”、“视直如曲”等范畴〔12〕。《素问》、《医宗金鉴》等中均明确指出肝肾同源、精血互生，黄斑区脉络复杂、错综，因此其功能受肝血盛衰的直接影响〔13〕。诸多现代医学家认为，ARMD与肝脾肾功能脏腑密切相关。徐舒亭等〔14〕研究中指出，患者因长期用眼疲劳，再加上日久忧思，导致脾气虚弱、血统失调、溢于脉外，临床主要表现为视网膜颞下区域点状或火焰状出血，偶可伴有渗出，同时伴四肢倦怠、乏力，患者食用较多甜腻食物，导致脾虚、难主运化、痰湿内生，导致气血运行阻滞，最终造成黄斑部脉络气血瘀滞、肾精亏虚、肝血化生无源，精血不能濡养眼底脉络，临床出现痰瘀互结、脾虚湿困征象，因此临床治疗应该疏通眼周气血、利湿补脾、祛瘀逐痰。孟梁等〔15〕研究指出，肾为本，主生长，肾主藏精，肝主藏血，精血互化、濡养双目，方能视万物，视网膜色素上皮萎缩、功能下降，形成玻璃疣，治疗应该以滋补肝肾、益精养目、补肝益肾为主，通过给予患者枸黄颗粒治疗，疗效显示患者视力恢复较好，其能够有效改善患者眼底出血与新生血管眼底情况，治疗所用的枸黄颗粒主要是由枸杞、丹参、茺蔚子等组成，其中枸杞子具有养肝明目、补肾益精作用；丹参具有凉血消痈、活血安神的功效；茺蔚子具有清肝明目、活血调经的功效。诸药合用，共奏滋阴明目、补肝益肾的作用。

2 辨证论治

2.1从脾论治 ARMD患者临床主要以水肿、出血、新生血管形成、视物变形、模糊等为主要特征，双眼外观并无显著异常，往往患者自觉视物模糊、变性、视力明显下降等不适反应后就医〔16〕。黄斑生理解剖上位于视网膜正中，其在立体眼球上呈现淡黄色，因此，黄斑应归于脾经，当其发生病变时，应严格注意脾经变化；且ARMD常好发于老年患者，主要由于随着年龄升高，身体各项系统功能下降，脏腑功能低下，气血亏虚严重，诱发本病。祖国医学认为，脾为后天之根本，脾主运化，乃气血生化之源，ARMD的发病基础即为脾失健运、脾气虚弱〔17,18〕。根据上述辨证论治，临床针对ARMD的治疗应从脾论治、标本兼顾。王大虎等〔19〕研究中湿性ARMD辨证分型为痰瘀互结、气滞血瘀型，治疗主以清热活血、健脾利湿，通过给予患者芎芩散治疗，治疗结束后患者视物模糊症状明显好转，视力显著提高，芎芩散是刘新泉教授临床多年治疗各种类型视网膜水肿的经验方，主要是由黄芩12 g、川芎12 g组成，其中黄芩具有清热燥湿、解毒泻火的作用，川芎能够活血行气、祛风止痛，据现代药理显示，黄芩中的有效成分黄芩苷，能够有效抑制视网膜细胞外炎性水肿，效果可与皮质类固醇激素相媲美；川芎能够清除氧自由基，扩血管，抗血小板聚集，阻碍血栓形成等多重作用，当机体微循环障碍时，川芎能够有效改善淋巴微循环，促进淋巴循环，利于携带细胞大分子的转运与排泄，进而改善细胞微环境，从而改善临床症状。

2.2从肾论治 肾为先天之本，祖国医学认为，机体的不断衰老主要与肾精匮乏密切相关，ARMD主要是由于肾脏虚弱〔20〕。肾藏精、肝藏血，精血互生互用，目得荣养、精充目明；若肝肾亏虚，双目失去荣养，逐渐导致双目视物模糊。随着年龄增加，肝肾阴虚、功能随之下降，双目失养，造成视网膜上皮萎缩、功能衰减，形成玻璃疣，鉴于此，针对该病的治疗，祖国医学认为应给予滋补肝肾、益精明目的药方治疗〔21,22〕。张欣桐等〔23〕认为ARMD隶属“视瞻昏渺”范畴，通过给予肝肾阴虚型ARMD患者枸黄颗粒，(4.5 g/次，3次/d，治疗12 w)治疗，治疗结束后，相较于单纯给予维生素C(0.2 g/次，3次/d，治疗12 w)口服的患者，视力改善情况较优，临床疗效显著，枸萸颗粒主要由枸杞子、丹参、茺蔚子等中药材组成，多种中药材共同发挥补肝益肾、活血明目的功效。段颖等〔24〕指出，干性ARMD临床证型主要为脾气亏虚、肝肾不足型，治疗主要以健脾益气、养肝益肾、活血祛瘀为主；湿性ARMD证型主要以痰瘀互结、肝脾肾亏虚为主，治疗主要以化瘀止血、凉血止血、健脾化湿、化痰散结为主。

3 专方专药

湿性ARMD属于“暴盲”、“视瞻昏渺”范畴，主要因水湿运行受阻、痰湿积聚、目络阻滞，诱发本病，治疗应以健脾利湿、宣清降浊、化痰祛瘀为主〔25〕。李桃〔26〕指出，针对ARMD患者给予黄斑复明汤联合针灸治疗，通过下调血清血管内皮生长因子与血小板衍生因子，提高内皮抑制素水平，患者视物变形、眼前暗影等自觉症状明显减轻，视力改善，黄斑水肿情况得到有效缓解，黄斑复明汤主要由女贞子15 g、丹参15 g、枸杞子15 g、决明子15 g、当归15 g、黄芪12 g、牡丹皮10 g、菟丝子10 g、白术10 g、茯苓10 g、木贼10 g、空青10 g、石菖蒲10 g、甘草6 g、三七粉3 g组成，多种中药材注意配伍禁忌，相辅相成，共同作用于机体，发挥滋补肝肾、活血化瘀、健脾祛湿的功效，现代药理机制表明，女贞子、枸杞子、菟丝子具有延缓衰老、改善机体生化指标；茯苓与黄芪均具有清除氧自由基、延缓衰老，此外联合中医针灸治疗，促进血液循环，改善眼部血液供应，对改善视功能大有裨益，且可以强化中药药效。肖建彪等〔27〕对肝肾亏虚型ARMD患者，分别给予西医常规治疗与自拟滋阴明目汤(炒白术、女贞子、熟地黄、丹参各15 g，枸杞子、当归各12 g，菟丝子、夏枯草、褚实子、生甘草各10 g，车前子、五味子各10 g)治疗，且该方可随症加减，针对渗出广泛者在基础方上加浙贝母、茯苓；烦躁不安、失眠盗汗者加用黄柏、知母；失眠多梦者加用夜交藤、酸枣仁；黄斑区伴出血者加用仙鹤草、旱莲草。给予自拟滋阴明目汤的患者临床疗效、视力恢复情况均较高，其临床证候积分、视网膜诱发电位与眼底出血面积均较低，结果表明，针对肝肾亏虚型ARMD患者，给予自拟滋阴明目汤，可有效缓解眼底出血、渗血等症状，提高视力，临床疗效显著。

4 中药制剂治疗

中药制剂是祖国医学发展至现代化的产物，因其质量的稳定性、使用的便捷性，广受临床医务人员及患者的青睐〔28〕。王燕等〔29〕将120例ARMD患者随机分为对照组与观察组，对照组给予维生素C口服(0.2 g/次，3次/d)，观察组给予枸黄颗粒口服(4.5 g/次，3次/d)。治疗14 w后，观察组患者血清补体因子水平显著高于对照组，表明枸黄颗粒能有效改善患者视力水平。枸黄颗粒属于中药制剂，主要成分有褚实子、丹参、枸杞等，枸黄颗粒能够显著改善机体血清补体因子水平，主要因为丹参具有抗炎、调节免疫的作用，枸杞多糖具有调节细胞因子与保护细胞的作用，茺蔚子具有显著的抗氧化作用。王春燕等〔30〕通过将88例(共94只眼)干性ARMD患者随机分为两组进行对照研究，对照组单纯给予维生素C联合血栓通，观察组在此基础上给予新订驻景颗粒(车前子、炒菟丝子、葛根、褚实子、三七粉)治疗，3个月后，观察组治疗效果显著，患者黄斑病变进程缓慢，不良反应发生率更低，表明针对ARMD的治疗，在常规西药治疗基础上联合新订驻景颗粒，治疗效果显著，安全性较高；新订驻景颗粒是王辉武教授治疗临床老年性眼底病变的经验方，王春燕等认为，肾虚无力、运化无能，造成痰湿、淤血阻滞是干性ARMD的主要病理机制，最终导致眼部形成脉络膜上玻璃膜疣，因此中医治疗应以滋阴补肾、祛瘀化湿为主。

祖国医学在治疗临床疾病时，整体观念与辨证论治相结合，使临床针对ARMD治疗具有特色、独到之处。给予患者年龄相关性黄斑变性中医药治疗，在缓解临床局部症状与全身症状，提高患者视力，降低复发等方面具有重要作用。此外，针对ARMD患者还应嘱患者调整膳食，建立良好的膳食结构，终身树立健康饮食习惯等。但中医药还存在一些不足之处，如医学院校、科研机构与医院之间的协作不够，临床缺乏多中心、大样本研究。总之，ARMD患者给予中药治疗，能够具有较好的治疗效果。