加速康复外科理念应用于老年髋部骨折的短期疗效分析

张立超 苏鹏 云才

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是以循证医学证据为基础，通过外科、麻醉、护理等多学科共同协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复[1]。目前，我国老龄化程度日渐增高，老年骨质疏松性骨折发病率逐年增高，对于老年髋部骨折。强调积极手术治疗，能够显著降低病死率。老年人由于各器官功能衰退，且常合并多种内科基础疾病，对手术耐受力较差，给围手术处理带来较大困难，病死率高，医疗花费高，故围手术期处理显得尤为重要[2-3]。以科学合理的快速康复理念为指导，使患者快速早期离床，对降低病死率及并发症，节约医疗资源、减少平均住院时间及降低住院次均费用，提高患者满意度很有意义[4-5]。

资料与方法

一、资料

1．纳入和排除标准：临床诊断均为髋部骨折(股骨颈骨折、股骨转子间骨折)。纳入标准为：(1)年龄≥65岁，神志清楚，沟通无障碍；(2)受伤前可自主活动(包括助行器辅助行走患者)；(3)签署知情同意书。排除标准为：(1)老年痴呆或不能配合；(2)严重的系统性、代谢性疾病，包括严重的心、肝、肺、肾功能不全，血液系统疾病，严重的凝血异常，活动期感染等存在手术禁忌患者；(3)严重的合并伤、多发伤、多发骨折、病理性骨折；(4)受伤前无活动能力，长期卧床患者；(5)合并下肢深静脉血栓急性期；(6)偏瘫患者(受伤侧为健侧)。

2．患者来源：根据纳入标准和排除标准，选取2016年10月至2019年3月首都医科大学石景山教学医院骨科临床诊断为股骨颈骨折、股骨转子间骨折满足纳入标准条件患者共205例，按数字表法随机分为ERAS组(100例)及常规组(105例)，分别采用ERAS处理流程及目前常规治疗流程。

二、 方法

1．治疗：ERAS治疗组医护人员均经过培训，术者均为有经验的高年资主治及以上年资医师完成。手术方式为股骨颈骨折应用骨折闭合复位内固定术、半髋或全髋关节置换术。股骨转子部骨折应用骨折闭合或切开复位内固定术。 本研究根据加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018 版)[1]，结合骨科治疗特点，ERAS组遵照其围手术期处理流程，采用专人管理，参与具体工作人员均经过培训并熟练掌握治疗流程。主要内容包括术前入院快速检查与评估、术前宣教、饮食、入院48 h内完成手术；术中进行体温保护、限制性输液，术后康复指导，随访管理，全程镇痛管理等。常规组按照目前处理模式。参与患者均术前进行告知具体流程并签署知情同意书(表1)。

2．观察指标：通过对两组患者分别实施不同处理流程，比较两组患者的围手术期并发症发生率、日常生活能力Bathel评分、髋关节Harris功能评分、疼痛视觉模拟评分(visual analogue score, VAS)，患者满意度评分：患者对住院期间满意情况进行评分(0～100分)，平均住院时间、住院期间非高值耗材费用及出院30 d内再入院率是否存在差异。

结 果

两组患者在一般资料方面比较差异无统计学意义，具有可比性。两组患者分别实施不同的处理流程，通过比较显示，ERAS组的患者满意度、平均住院时间、医疗花费、术后第1天疼痛评分与常规组比较，差异有统计学意义；但两组并发症发生率，日常生活能力评分，髋关节Harris评分，术前，术后第3、5天疼痛评分及术后30 d再入院率比较，差异无统计学意义(表2，3)。

表1 ERAS组和常规组的围手术期处理流程

表3 ERAS组和常规组的围手术期处理流程

注：住院花费为非高值耗材

讨 论

ERAS理念最早于20世纪90年代由丹麦外科医生Kehlet提出，并应用于胃肠外科，代表着医学模式向生物-心理-社会模式的转变;近年来ERAS已应用于骨科，特别是脊柱外科与关节外科，目前也已达成了专家共识[6-7]。但对于创伤骨科的研究目前缺乏指南及专家共识等诊治规范，但目前创伤患者也同样需要快速康复，也是ERAS应用于创伤骨科研究意义所在。

老年髋部骨折属于老年脆性骨折常见类型，也是最为严重一型，可明显影响病死率。患者往往合并多种基础疾病，需要多学科参与会诊，从而延长术前等待时间及住院时间，治疗难度大，医疗花费也大，治疗上建议尽早进行手术治疗，是目前公认的治疗方式。早期手术可减轻疼痛、利于患者早期活动，降低卧床并发症，降低病死率等。有些指南及专家共识建议在48 h内进行手术，甚至规定为急诊手术。对其实施ERAS模式进行围手术期处理，通过以患者为中心、多学科协作的模式，减少患者术前等待时间，从而尽早手术，减少患者应激，使其快速达到直立状态甚至受伤前状态。这对于老年患者至关重要，尤其是能明显减少围手术期并发症的出现，节约医疗资源，同时使患者满意度更高。本研究结果与其结果相一致;但在围手术期的并发症发生率方面，本研究并没有全面的统计出所有并发症(比如谵妄，受限于骨科医师对于谵妄认识的不足以及对于诊断谵妄标准的不一，使研究结果有一定影响)。针对于减少术前等待时间，有研究表明老年髋部骨折实施急诊绿色通道可明显缩短术前等待时间，缩短住院时间及降低并发症发生率[8]。采用骨科和老年病科共管模式，可以缩短患者术前等待时间和住院时间，提高老年髋部骨折的治疗效率[9]。本研究显示,实施ERAS可以影响住院时间和花费。因为住院时间的影响因素较多，根据我国具体国情以及目前医疗现状，亦受到一些社会因素所干扰，使得研究结果存在一定影响。本研究采用随机对照研究，患者被随机分到两个创伤治疗组，对于ERAS组的医务人员进行了系统的培训，但对于患者分组，因受医院条件所限，没有完全实现独立病房管理，使得结果受到一定干扰和偏岐。围手术期饮食管理是ERAS模式中重要一环。目前我国也提出了围手术期禁食水专家共识，建议缩短术前禁食水时间，并且术后早期恢复进食、进水时间；但需严格把握适用人群和禁忌人群，保证医疗安全[10]。本研究中缩短了患者术前禁食水的时间和术后恢复饮食的时间，也是提高患者满意度的重要原因。麻醉科尽早介入进行评估和参与围手术期镇痛无疑是多学科协作模式的体现。疼痛被认为是第5大生命体征，而且是围手术期谵妄发生的独立危险因素。术前及术中局部神经阻滞的应用不仅减轻了患者搬运时的疼痛，而且是降低患者术后1年内病死率的独立因素[11]。术中体温管理目前越来越被关注。低体温不仅造成感染率增加，而且影响凝血功能等。手术室温度低、消毒时体液挥发、术中大量出血、快速补液体、创面冲洗以及麻醉抑制体温中枢等都是低体温常见原因。常用的保温方式有增加患者覆盖、使用加温装置、输注液体预加温、术中限制性输液等;但究竟何种保温方式确切尚无定论[12]。

对老年髋部骨折实施ERAS围手术期治疗模式，较目前常规治疗模式，可明显提高患者满意度，缩短平均住院时间，减少住院花费，同时不增加围手术期并发症发生率。对于本研究，存在单中心、回顾性研究、病例数较少、短期的随访研究以及早期执行人员适应、培训等局限性。今后需要多家医疗中心合作参与多中心研究，累积更多的病例数，团队执行人员多学科协作模式更加熟悉，并且进行长期的随访研究。期待多中心、大样本、前瞻性、随机对照研究，使研究结果更具说服力。