免疫性不孕症的中西医研究进展

胡文英,龙 田

(山东省菏泽市中医医院,山东 菏泽274000)

免疫性不孕症目前并无统一的诊断标准,临床认为排除女性排卵和生殖系统功能异常,无明显致病因素发生,男性精液常规检查无异常,但有抗生殖免疫证据,从而造成的不孕症即为免疫性不孕症,在不孕症中有10%～20%是由免疫因素引起的[1]。

1 免疫性不孕症的发病机制

目前,免疫因素导致不孕症的病因包括：抗精子抗体、抗子宫内膜抗体、抗卵巢抗体、抗HCG抗体、抗透明带抗体、抗滋养层细胞抗体、抗心磷脂抗体、细胞因子、封闭抗体[2]。

1.1 抗精子抗体 抗精子抗体是一个复杂的病理产物,男女双方均可患病,精子本身具有抗原性,其本身并不能引起不孕[3],作为自身或同种抗原刺激机体反应,可产生免疫应答。正常情况下,精浆内存在免疫抑制因子,女性生殖道内也存在降解精子抗原的酶系统,若精浆免疫因子缺乏或生殖道内酶缺陷,精子即可作为抗原刺激机体产生抗精子抗体,该抗体通过循环至宫颈黏液中,影响精子向前运动,造成不孕[4]。

1.2 抗子宫内膜抗体 抗子宫内膜抗体在正常人群中亦能检测到,但是研究发现在子宫内膜异位症和不孕症女性中阳性率显著增高,其产生多与子宫内膜炎、子宫内膜异位症有关[5]。由于抗子宫内膜抗体反复刺激,抗体与子宫内膜组织发生抗原抗体结合反应,激活免疫系统损伤内膜、输卵管组织,影响输卵管的输送功能,影响内膜组织的细胞生化代谢与生理功能,不利于胚胎着床和发育[6-8]。

1.3 抗卵巢抗体 抗卵巢抗体的靶抗原存在于卵巢颗粒细胞、卵母细胞、黄体细胞和间质细胞内。造成该抗体阳性的病因有：自身免疫功能异常,包括T细胞、NK细胞及巨噬细胞功能异常;还有机体内一种类似IgG的球蛋白,如抗FSH抗体或抗FSH受体的抗体等,造成卵巢内生殖细胞破坏减少、卵泡闭锁加快。另外,由于抗体损伤卵巢颗粒细胞、膜细胞、黄体细胞,造成机体内分泌功能失调,影响卵泡的发育及排卵,造成不孕[9]。

1.4 抗人绒毛膜促性腺激素(HCG)抗体 HCG是维持早期妊娠的主要激素,HCG还能阻止胎儿滋养细胞与母体血清中的抗体结合或被母体淋巴细胞识别,HCG可被该抗体灭活,造成不孕,有自然流产史、人工流产史及生化妊娠史的女性在流产过程中,绒毛膜组织中的HCG可能作为抗原刺激母体产生抗体,目前研究证实抗HCG抗体会导致不孕[4]。

1.5 抗透明带抗体 透明带包绕卵母细胞及着床前的孕卵,在受精过程中及早期孕卵发育方面具有重要作用。抗透明带抗体产生的机制尚不完全清楚,推测与透明带在每次排卵和卵泡闭锁后机体局部反复吸收,当机体受到与透明带有交叉抗原的刺激或各种致病因子造成透明带蛋白结构变形,以及体内免疫识别功能障碍时,可刺激机体产生抗透明带抗体,影响受精及孕卵着床,造成不孕。

1.6 抗滋养层细胞抗体 正常妊娠时,滋养层细胞能够诱导母体产生封闭抗体,保护胚胎不被母体作为异物产生排斥反应。当机体存在抗滋养层细胞抗体时,母体无法诱导产生封闭抗体,当胚胎着床时,母体即会产生免疫反应攻击胚胎,导致流产[10]。

1.7 抗心磷脂抗体 滋养层表面有心磷脂,可与抗心磷脂抗体结合,导致细胞损害,激活血小板,导致血小板聚集,引起蜕膜血管病变和胎盘血栓形成、梗死,损伤胎盘功能,使之不能由生化妊娠过渡到临床妊娠[11]。研究指出,抗心磷脂抗体与不孕症特别是继发性不孕症具有一定相关性[12]。

1.8 细胞因子 免疫性不孕症的发生与多种细胞因子有关,如苗群英等[13]研究证实Th1型细胞因子的含量和相关抗体的表达与不孕症有密切的关系;蔡娱飞[14]指出细胞因子如白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-2(IL-2)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子(TNF)等,都与不孕症有关。

1.9 封闭抗体 封闭抗体是封闭胎儿来自父方的主要组织相容性抗原,使胚胎不被母体免疫系统识别攻击[15]。若封闭抗体缺乏,则母体免疫系统能够识别胎儿中来自父方的主要组织相容性抗原,将胎儿作为异物进行免疫排斥,引起流产。

2 中医对免疫性不孕症的认识

中医对于不孕症的记载历史悠久,《黄帝内经》中就有记载,至今仍是中医妇科治疗不孕症的理论基础。《备急千金要方》首先指出了不孕症的病因在于夫妇双方。对于免疫因素导致的不孕症,近代中医学家在肾气不足、冲任气血失调的基础上,又提出了热毒内盛、湿热下注、瘀血阻滞等理论,用以指导临床治疗。刘瑞芬等[16]认为免疫性不孕症的根本病机是气血不足,冲任失调,可形成气滞、血瘀、湿热等病理产物,影响胞宫摄精成孕。于婷儿[17]认为该病是由于正气不足,导致邪毒入侵胞脉,瘀血积于胞宫,湿热瘀滞脉络,扰乱气血,使气血失和,冲任气机紊乱,而失纳精之力。

3 西医治疗进展

3.1 免疫抑制剂 糖皮质激素是目前用于治疗免疫性不孕症的常用药物,可通过抑制细胞因子及淋巴生长因子,减少抗体及抗体抗原结合物的产生,常用给药方法有局部法和间歇法。局部法是将氢化可的松制剂置于阴道内,用于宫颈黏液经化验显示抗精子抗体(ASAb)阳性的患者;间歇法是在月经第21日开始服用甲泼尼龙,每次服32 mg,每日3次,连续服用7 d;或于月经第1日开始服用,连续服用7 d,若未孕,可连续治疗6个月[18]。

3.2 抗凝药物 对于抗心磷脂抗体阳性者,目前公认的治疗方案是使用免疫抑制剂联合抗凝剂。阿司匹林和低分子肝素是目前主要的抗凝药物。阿司匹林具有抑制血小板聚集、抗血栓形成和缓解血管痉挛的作用;低分子肝素对于滋养细胞的分化、侵袭具有促进作用。张娱等[19]研究证实,以抗心磷脂抗体滴度20 U/m L为界,选择阿司匹林、泼尼松不同剂量联合方案治疗抗心磷脂抗体阳性者,改善效果明显。

3.3 工具避孕 对于抗精子抗体阳性者,用工具避孕可减少精子抗原对生殖道的刺激,再配合免疫抑制剂,可减少新抗体的产生,降低抗体滴度。

3.4 其他 对于抗卵巢抗体阳性者,在应用免疫抑制剂的同时,还需配合改善卵巢功能;抗子宫内膜抗体阳性者,还要纠正内膜异位的情况。辅助生殖技术的开展对于抗精子抗体、抗透明带抗体阳性者,均能有效避免对机体的免疫损害。

4 中医治疗进展

中医治疗免疫性不孕症有周期疗法、分型论治、针灸疗法等[20]。中医辨证分型有湿热瘀阻证、阳虚血瘀证、阴虚火旺证、气虚血瘀证,治法有补肾益气、活血化瘀、滋阴、清热除湿等,在治疗免疫性不孕症方面多有见效。如知柏地黄丸治疗阴虚火旺、湿热瘀阻型不孕症,参苓白术散加减治疗阳虚湿浊瘀阻型不孕症[21]。赵可宁等[22]运用滋阴抑抗方治疗阴虚火旺型抗精子抗体阳性患者效果较好。宋淑华[23]选用补肾活血类药物对免疫性不孕症患者进行周期疗法,采用4个中药方剂按照月经期、卵泡期、排卵期、黄体期进行治疗,3个月为1个疗程,该方法顺应女性自然周期的阴阳消长规律,因时用药,调节机体冲任气血,改善免疫功能;若患者无正常的月经周期,则按照顺序应用四方,以提高生殖功能。此外,还有使用活血化瘀药物研末外敷法、针刺穴位配合中药疗法等治疗免疫性不孕不育症,均取得较好的疗效[24-26]。

5 小结

综上所述,免疫性抗体的产生及影响妊娠的机制非常复杂,免疫性抗体的产生与机体免疫功能失调有关,但免疫性抗体种类较多,我们只能选择其中的一些抗体进行分析,以得到抗体与免疫性调节之间的深层次关系。中医药治疗不孕症历史悠久,效果显著,且相对安全,但总的治疗原则离不开辨证分型,在治疗方案上采取中西医结合的方法,更有利于改善机体的免疫功能,成功妊娠。