张锡纯津门医案之伤寒温病诊治经验解析

何钰怡,李永宸

(广州中医药大学基础医学院,广东 广州510006)

张锡纯(1860—1933年),字寿甫,河北盐山县人,中西医汇通派的代表人物之一。1926年,张锡纯因直奉战争移居天津并设“中西医汇通社”[1],“晚年设国医函授学校于天津”,并“著述课徒娱老,教门弟子,力辟医不扣门之谬说”[2]。张锡纯在津所治医案共计123则,均出自《医学衷中参西录》。医案中涉及的疾病类型广泛,分为伤寒温病及杂病两类,伤寒温病38则,杂病85则,杂病类型众多,包括霍乱、痢疾、疟疾、肺病、妇女病、黄疸、肢体疼痛、二便病、肠胃病、气病、血病、不寐、癫狂痫痉病、头部病、脑充血病。兹举《医学衷中参西录》所载伤寒、温病数例,解析张锡纯诊治经验。

1 太阳脉闭麻黄主,体虚伤寒自斟酌

张金铎,天津东门里面粉庄理事,年38岁,旬日前曾感冒风寒,症见：内外俱觉寒凉,头痛,气息微喘,身体微形寒战,六脉皆无。辨证：身体素弱,风寒闭阻经络。处方：麻黄3钱,生箭芪1两,桂枝尖2钱,杏仁2钱(去皮),甘草2钱。服药后周身得汗,其脉即出,诸病皆愈[2]。

李儒斋,天津山东省银行理事,年32岁,于夏季得伤寒证。患者午间恣食瓜果,因夜间失眠,遂食余酣睡,值东风骤至,天气忽变寒凉,因而冻醒,其未醒之时又复梦中遗精,醒后遂觉周身寒凉抖战,腹中又复隐隐作痛。症见：寒战腹痛益甚,六脉皆微细欲无。辨证：直中少阴之伤寒。处方：麻黄2钱,乌附子3钱,细辛1钱,熟地黄1两,生怀山药5钱,净萸肉5钱,干姜3钱,公丁香10粒。服药1 h后,周身微汗,寒战与腹痛皆愈[2]。

按语：张案属气虚伤寒证,张锡纯针对此案从太阳发汗辅以扶正药而治,此证邪在太阳经,风寒深入阻塞经络,是以脉闭,故治以麻黄汤;又因体弱寒战,六脉皆无,故加黄芪,补其正气以逐邪外出。《本草新义》载麻黄能“通中脉……逐全身深层次寒邪……通全身络脉,发络脉营中之阳……补全身络脉阳气而除本邪兼能除客邪”[3]。李案属直中少阴伤寒证,患者恣食寒凉后,遗精受寒,周身寒战,腹痛,六脉微细,以麻黄附子细辛汤为主方,加六味地黄丸之“三补”,辅以干姜、丁香治疗下焦寒凝。

2 阳明腑证用白虎,凉补齐施热自消

(1)徐姓媪,天津鼓楼东,年59岁,于中秋上旬得温病,带有伏气化热。症见：发热,身体酸懒不舒,卧床闭目,精神昏昏,呻吟不止,大便素来干燥,左脉沉弦,右洪实,数近六至,性急忧思,舌无苔而肿胀。辨证：热入阳明,素有郁火。治以生石膏2两(捣细),知母8钱,生莱菔子3钱(捣碎),青连翘3钱,甘草2钱,粳米4钱。药后得汗,热退十之六七,精神骤然清爽,后用凉润滋阴之品清其余热[2]。

按语：患者素有郁火又感秋温,外感之热与肝郁之火激荡于阳明,以致发热、精神昏昏、大便干燥,热邪伤阴以致舌无苔。张锡纯以白虎汤清阳明热邪,方中知母顾护阴液,有增液行舟之功。

(2)侯姓幼男,天津东门里经司胡同,年8岁,得热病兼脑膜炎。暑期在烈日中嬉戏,汗出受风。症见：周身灼热无汗,闭目昏昏,昨日犹省人事,至夜即昏无知觉,以水灌之犹知下咽,大便3 d未行,脉洪滑而长,两寸尤盛。辨证：阳明腑热,循经冲脑。治以生石膏3两(捣细),知母8钱,连翘3钱,茵陈半钱,甘草3钱,粳米5钱。药后明了能言,其热尽消,霍然痊愈[2]。

按语：暑期伤温,以至大热,脑伤于热,则神明不清,辨为阳明腑热,循经冲脑。正如张锡纯所言：“脑膜炎之名,创自西人。所谓炎者,谓其膜红、热、肿、疼也。此多为伤寒温病之兼证,故中医对于此证皆责之阳明热实。”[2]方中白虎清阳明之热,连翘、茵陈轻清之品,“以引药之凉力上行,则脑中之热与胃腑之热全消,神识自明了矣”[2]。

(3)于氏幼童,天津法租界竹远里,年六七岁,身出麻疹。症见：旬日之外热不退,牙龈微见腐烂,脉有力微弦,大便3 d未行。辨证：热毒久蕴,气分受损。治以大剂白虎加人参汤。方中用生石膏3两,野党参4钱。又用羚羊角1钱,煎水一大茶盅。药后热退病愈,牙龈腐烂之处,亦遂自愈[2]。

按语：麻疹毒邪侵入阳明,热不退十余日,大便3 d未解,而以白虎汤治之,又因“病久者,气分有伤”,而加野党参“托疹毒外出”,羚羊角助石膏退热。

(4)患者陈君,自觉心中时时发热,周身畏冷,屡经他医诊治,服药20余剂,病转增剧。症见：发热,恶寒,二便皆闭,服药、进食即吐,重按则脉长有力。辨证：伏气化热,热深厥深。先以白茅根半斤水煎,分3次服,次用土狗3个捣为末,生赭石3钱为细末,以茅根汤送下。药后呕吐止,小便通。其心中仍觉发热,外表则不冷矣。然其大便到此已半月未通,遂用潞党参5钱煎汤,送服生石膏细末1两。翌晨大便下燥粪数枚,黑而且硬,心中犹觉发热。又用潞党参4钱煎汤,送服石膏细末8钱,翌晨又下燥粪20余枚,仍未见溏粪,其心中不甚觉热。又用潞党参3钱煎汤,送服石膏细末6钱,又下燥粪10余枚,后则继为溏粪,病亦从此痊愈[2]。

按语：患者伏气化热、热深厥深之病屡遭时医误治,遂致发热、恶寒、二便皆闭、服药或进食即吐。此时当务之急首先止呕、利小便。张锡纯以白茅根煎汤送服土狗末、生赭石末,呕止,尿通。继仿白虎加人参汤之义,以潞党参煎汤,送服石膏末3次,服药后热退便通。石膏与潞党参之用量,首则分别用1两与5钱,患者下燥粪数枚,心中犹觉发热;继则分别用8钱与4钱,下燥粪20余枚,仍未见溏粪,此时心中不甚觉热;最后分别用6钱与3钱,下燥粪10余枚,后则继为溏粪,病亦从此痊愈。此以大便测病之进退,如《湿热论》中所言：“伤寒大便溏为邪已尽,不可再下。”[4]本案另一启示：以石膏细末送服,取其凉而重坠之性以通大便。正如张锡纯所言：“盖凡伏气化热窜入胃府,非重用石膏不解……至石膏必为末送服者,以其凉而重坠之性善通大便,且较水煮便饮其清汤者,其退热之力又增数倍也。是以凡伏气化热,其积久所生之病……其种种病因若皆由于伏化热,恒用一切凉药其病皆不能愈,而投以白虎汤或投以白虎加人参汤,再因证加减,辅以各病当用之药,未不随手奏效者。”

(5)张姓媪,天津一区教堂后,年过五旬,因其夫与子相继病,屡次伤心,蕴有内热,又端午节后,天气干热,遂先得温病,腹痛即又下痢。症见：腹中绞痛,辗转不能安卧,周身温热,心中热甚,手足扰动,舌色紫干,舌根微有黄苔,大便两日未行。辨证：外感温邪,肝火内郁。先用生杭芍1两、甘草3钱,煎汤一大盅,分两次温服,每次送服卫生防疫宝丹40粒(方药组成：粉甘草10两,细辛两半,香白芷1两,薄荷冰4钱,冰片2钱,朱砂3两),药后腹痛止。继用连翘1两、甘草3钱,煎汤一大盅,分3次温服,每次送服离中丹3钱(方药组成：生石膏2两,甘草6钱,朱砂末1钱半),药后热减,精神清爽。然午后渐发潮热,病势渐重,下脓血10余次,闭目昏昏,呼之不应,脉左右皆似大而有力,重按不实,数近六至,遂治以大剂白虎加人参汤。方中用生石膏3两(捣细),野台参5钱,生杭芍1两,生地黄1两,甘草3钱,生怀山药8钱,煎汤3盅,分3次徐徐温服,药后豁然省悟,不复下脓血,脉已见和平[2]。

按语：此为温而兼痢之证。端午节后,天气渐热,患者外感温邪毒疠,加以肝火内郁,下迫肠道,以致腹中绞痛,周身温热。张锡纯先以芍药甘草汤缓其腹痛,又送服卫生防疫宝丹逐毒疠之邪外出,继以连翘、甘草煎汤,送服离中丹以清解里外实热。然患者素本阴亏,兼以下痢脓血,张锡纯以白虎加人参汤加减治疗,方中石膏清阳明实热,人参补虚扶正,生地黄代知母滋阴并退虚热,生山药代粳米固护下焦;又加芍药清泄肝热、缓其腹痛,与甘草相合为芍药甘草汤,治下痢脓血。然疾病深重,何以药轻能挽,张锡纯于此有服药之法,其认为“煎一大剂分三次温饮下,使药力前后相继,此古人一煎三服之法……非然者则剂轻原不能挽回重病……将药多煎少服,病愈不必尽剂”[2]。

3 上实下虚湿热泻,滋阴清燥汤能除

天津一区钱姓幼男,年4岁,因夏季感受暑温,服药失宜,邪热久留,灼耗胃阴,且嗜饮凉水,延至孟秋,上热未清,下焦又添泄泻。症见：瘦弱已极,周身灼热,饮食少许则恶心欲呕吐,小便不利,大便一昼夜10余次,多系稀水,脉数十至且无力,指纹淡红色,已透气关。辨证：邪热久留耗阴,气化伤损。治以生怀山药1两5钱,滑石1两,生杭芍6钱,甘草3钱。连服2剂药后,热退泻止,小便自利,可进饮食[2]。

赵殿结,年42岁,盐山人,在天津西门外开利源恒织布工厂,因季春下旬,饭后受风,身热头痛,无汗,心中发闷,医者外散其表热,内攻其发闷,服药后表未汗解,而热与发闷转加剧。医者见服药无效,再疏方时益将攻破之药加重,遂致结胸证。症见：胸中满闷异常,似物填塞,压其气息,不能上达,发热嗜水,小便不利,大便每日溏泄两三次,脉左部弦长,右部中分似洪而重按不实,一息五至强。辨证：上有热实,下有虚损。治以生怀山药1两5钱,生莱菔子1两(捣碎),滑石1两,生杭芍6钱,甘草3钱。服药后上焦之结已愈半,气息顺畅,灼热亦减,已不感渴,大便仍溏,服药后下1次,脉象较前平和仍微数,遂即原方略加减而愈[2]。

按语：此两案皆为温病误药,邪热内侵,伤及阴分,影响膀胱气化之力,故均见小便不利、泄泻、嗜水之症。前者属上焦发热懒食,下焦小便不利而大便泄泻。后者属感受温邪,误汗误下后而致温病结胸。其小便不利、泄泻之症为清浊之道不分,水走肠间,大便溏泄无度,泄泻、热邪均可伤阴,故饮水自救而嗜水。张锡纯皆治以自拟滋阴清燥汤加减,以清热滋阴、通调二便,方由滑石、生山药、生白芍、甘草组成。《神农本草经》记载滑石“主身热,泄澼……利小便,荡胃中积聚寒热”,其与滋阴固大便之山药同用,一补一利,为治上实下虚之主药,而滑石与甘草相合为六一散,可清热利湿,使邪从小便去,芍药与甘草相合为芍药甘草汤,仿仲景立复真阴之法。张锡纯认为芍药“能收敛上焦浮越之热,下行自小便泻出,为治阴虚有热、小便不利之要药”。至于赵案,邪热滞留胸中,胸闷异常,遂加生莱菔子以顺气开胸。

张锡纯临证活用药味,巧妙组合,往往可获得较好的效果。对于石膏的运用,张锡纯认为其有透表解肌之力,无论外感、内伤,无论何脏腑之实热皆能用之,以清阳明胃家实热尤胜,并主张石膏生用,煅用有害。一味石膏于阳明温病中之作用犹如军中主帅,缺如则药效匮乏,如治疗天津陈百生督军风温兼伏气化热案[2],患者惧石膏之寒,投以轻清解表之药不效,后用石膏4两而愈。张锡纯临证衷中参西,治疗胡珍簠温病喉痛案[2],其将生石膏与阿司匹林合用,即石膏阿司匹林汤,使病得汗而解。张锡纯于西学东渐之际,致力于沟通中西医,主张以中医为主,西医为辅,取西医之长,补中医之短,是近代中西医汇通医家中的重要代表人物。