从“火”论治糖尿病❋

邸 莎，杨映映，赵林华，仝小林△

(1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029)

糖尿病属于中医学“消渴”“三消”“消瘅”“消中”“膈消”“肺消”等范畴，临床治疗糖尿病大多依从消渴病的治疗思路。然而糖尿病分为糖尿病前期、糖尿病期、糖尿病并发症期三个不同的阶段，大多数前中期的糖尿病并没有“消渴”的临床表现，因此“消渴病”不能等于糖尿病。基于此，仝小林院士提出了“脾瘅”和“消瘅”(分别代表肥胖型和消瘦型糖尿病)学说，填补了早中期糖尿病理论的空白。仝小林指出，脾瘅、消瘅均是糖尿病转为消渴的前期阶段。因此“三消”“消瘅”“脾瘅”三者相互联系，共同构建糖尿病中医理论。本文通过分析古代文献及当代名家医话，发现“三消”“脾瘅”“消瘅”均与“火”有着密切联系。如张从正明确提出“三消当从火断”，陈士铎认为阴虚燥热、水火升降失常是消渴发生的主要病机[1]；仝小林指出“中满内热”是脾瘅的核心病机等。基于以上认识，笔者认为不仅“三消当从火断”，整个糖尿病均应“从火论治”。

1 从“火”论治糖尿病之古今认识

1.1 “三消”理论、从“火”论治糖尿病之历史沿革

宋代《太平圣惠方·三消论》[2]曰：“夫三消者，一名消渴，二名消中，三名消肾”，明确提出“三消”一词，并以主症“消渴”“消中”“消肾”对三消做了划分，这也为后世的上消、中消、下消分类法奠定了基础。宋代诸多医籍如《普济本事方》《严氏济生方》《苏沈良方》均使用此分类方法。《太平圣惠方》提出：嗜食肥甘厚味可蕴积生热、损耗津液，久而热毒蓄积心、肺、脾等脏，导致消渴、消中，进而出现口苦、舌干等阴虚燥热之症。常年服用含石之丸散可导致下焦虚热，进而导致肾消的发生。消渴、消中的治疗以清热生津为大法，以麦门冬、瓜蒌根、芦根、石膏、黄连等苦寒、甘寒、辛凉的药物为主药[2]。另外陈无择《三因极一病证方论》指出，消渴之内因为心虚烦闷、情志不遂，外因为风、寒、暑、湿等外邪入里化热，进而火邪灼伤精血津液，治疗以清热生津、补益精血为原则，常用方为黄连猪肚丸、竹龙散、补肝汤等[3]。

金元时期，刘完素《素问病机气宜保命集》[4]中言：“消渴之疾，三焦受病也。有上消、中消、肾消”，首次提出“上消”与“中消”的名称。朱丹溪《丹溪心法》[5]中言：“上消者，肺也，多饮水而少食……中消者，胃也，多饮水而小便赤黄；下消者，肾也，小便浊淋如膏之状”，首次提出“上消”“中消”“下消”之“三消”分类法，并与肺、胃、肾相关。此时各期医家对消渴的论述虽各持己见，但无不从“火”而论。刘完素指出燥热偏胜为三消的主要病机，并认为消渴所并发的目盲、疮疡等为胃肠燥热耗伤津液进而失养所致，治疗以寒凉滋润为主，常用大黄、黄连及瓜蒌根等药物，白虎汤、宣明黄芪汤、调胃承气汤等方剂[6]。张从正尊崇刘完素的思想，明确提出“三消当从火断”，认为消渴有三，即甘之渴、石之渴、火燥之渴，然其病机均为燥热内生，治疗以调下并用为原则，常用黄连煎水治疗消渴病，并提倡刘完素之神芎丸、桂苓甘露散、白虎汤、竹沥等，亦常用黄芩、滑石、大黄、黄连等药物[7]。朱丹溪则结合刘完素、张从正、李东垣的思想明确提出上中下三消理论，治疗以养肺、降火、生血为治法，常用天花粉、芦根汁、生地等滋阴药，并认为天花粉为“消渴神药”[5]。

明清时期，王肯堂《证治准绳》中以临床症状和病位对“上消”“中消”“下消”之“三消”分类法进行规范并影响至今[6]。而消渴与“火”的关系认识也得到进一步的发展、提升和总结。张景岳以“壮火论”与“相火论”论治三消，认为“壮火”可灼伤肺阴、脾胃之阴和肾阴，治疗时以白虎汤泻上焦之实火，以白虎加人参汤、玉女煎、加减一阴煎消虚火，以三补丸、玉泉散、白虎汤、调胃承气汤、三黄丸泻中消之实火，治疗下消时不能一味用六味地黄丸之类，应辨清肾虚之寒热、滑涩而施以方药[8]。李梴《医学入门》中提出消渴之病机为火热耗伤津血，治疗原则为保肺、滋肾、运脾，治疗上消以白虎加参汤、清心莲子饮，中消以三黄丸、黄连猪肚丸、泻黄散，肾消以肾气丸、四物汤加知母、黄柏等。清·叶天士提出“三消一症，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，常用药为生地、知母、麦冬、生白芍、石膏等滋阴清热药物[9]。清·程杏轩提出“三消之证，皆燥热结聚也”，治疗上消用二冬汤润肺清胃，中消用生地八物汤清胃滋肾，下消用地黄汤或生脉散滋肾补肺[10]。

1.2 从“火”论治糖尿病的当代医家认知

当代诸多名中医皆从火之不同角度论治糖尿病。如周仲瑛从“三热”论治消渴，提出其主要病机为阴津不足、三热(燥热、湿热、瘀热)偏胜、阴虚为其本、三热为其标，并互为因果，治疗以补虚泻实、平衡气血、调理阴阳为大法，用药以六味地黄丸为基础方治其本，用天冬、龟板、牡蛎、玄参等清热滋阴药治其标之燥热，同时润燥时不忘活血，如加用桃仁、赤芍、丹参等[11]。赵进喜以“内热伤阴耗气”论治糖尿病，提出内热伤阴耗气贯穿糖尿病之始终，治疗以清热解毒为治法，用药以黄连、大黄为主的清泄糖宁方治疗胃肠结热型糖尿病，以苍术、黄连为主的清化糖宁方治疗湿热困脾型糖尿病，以黄连、生地为主的清滋糖宁方治疗阴虚火旺型糖尿病，以黄连、黄芪为主的清补糖宁方治疗少阴肾虚气阴两虚型糖尿病，从用药特点可以看出赵进喜治疗糖尿病无论何阶段，均用黄连等清热药[12]。

王行宽以“脏腑之火”论治糖尿病，认为糖尿病之心、肝、肺、脾胃、肾脏均与火有关，主要病机为心肝火旺灼伤津液、日久耗伤肾阴，其心肝火旺为发病之本，肺胃燥热为发病之标，肾虚为必然结果；治疗以清肝泻心、补益肝肾、滋阴润燥为大法，用药以黄连、黄柏、丹参、莲心等清心降火、滋养心肾，用柴胡、木香、知母、生地、天花粉、黄连、黄芩等疏肝理气、滋阴泻火，用熟地黄、山茱萸等滋补肾阴精[13]。王旭高认为消渴的主要病机为火证，其火包括阴虚之火、阳明之火、心肝之火、少阳胆火等，治疗以壮水制亢阳、清胃凉胆润肠为法，用药以大生地、麦冬、沙参等配以天花粉、石膏、知母滋阴清热，用龙胆草、猪胆汁等配以火麻仁、郁李仁、枳壳清胃凉胆通便，用党参、淮山药、大熟地、枸杞子等补益脾肾[14]。

综上所述，古今医家从理法方药均能体现糖尿病与火的关系。如“火”是导致糖尿病发生发展的主要因素，方药主要以养阴、生津、清热为法，或辛凉、或苦寒、或甘寒、或酸寒、或咸寒。且2017年版《中国2型糖尿病指南》[15]中指出，中国成人糖尿病患病率逐年升高已达10.9%，且发病趋于年轻化。糖尿病及其并发症严重影响患者的生活质量，增加医疗负担。结合古今医家重视“火”与糖尿病之间的关系以及糖尿病的流行病学数据，有必要基于“三消当从火断”梳理其理论，结合“脾瘅”“消瘅”学说，进一步提出“糖尿病当从火断”的假说。

2 以“脾瘅”“消瘅”理论理解从“火”论治糖尿病

2.1 “脾瘅”“消瘅”概述

脾瘅之名首见于《黄帝内经》。《素问·奇病论篇》言：“此五气之溢也，名曰脾瘅……此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”《黄帝内经》明确指出脾瘅之病因病机以及转归。宋金元时期“脾瘅”理论有了进一步的发展，如《圣济总录》设专篇对脾瘅进行论述，拓展了其临床表现及治疗方法。明清医家在前人的基础上，提出“湿”也是导致脾瘅发生的重要原因。

消瘅之名亦首见于《黄帝内经》。《灵枢·五变》曰：“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，指出消瘅发生的基础为脏腑柔弱、气血亏虚。隋·杨上善《太素·卷第十五》曰：“瘅，热也。内热消瘦，故曰消瘅”[16]，指出消瘅发生的主要病机为内热。明·张介宾《类经·十六卷》曰：“消瘅者，三消之总称，谓内热消中而肌肤消瘦也”，指出消瘅是消渴的总称，其主要临床表现为肌肉消瘦。

仝小林结合现代医学对糖尿病的认识，提出应将糖尿病的中医病名定义为“糖络病”(不仅重视其病因为高糖，更重视其结果为络脉损伤)，并对糖尿病进行了分类-分期-分证。分类：肥胖型糖尿病(脾瘅)与消瘦型糖尿病(消瘅)；分期：郁(前期)、热(早中期)、虚(晚期)、损(并发症期)，其中郁、热期为脾瘅阶段，虚、损期为消渴阶段；分证：每个阶段均有多种证候，如郁阶段有土壅木郁、肝郁气滞等证，热阶段有肝胃郁热、胃肠实热、肠道湿热、肺热炽盛等证。“分类分期”从横向把控整个病程，“分证”则从纵向对每个时期进行证型的区分，此扩充了糖尿病的中医理论体系，弥补了糖尿病早中期的中医理论空白。

2.2 “脾瘅”与“火”的关系

《黄帝内经》指出，脾瘅的核心病机为“中满内热”，脾瘅久病可耗伤阴津转为消渴。《灵枢·五变》指出，情志失调、肝郁化火亦是脾瘅发生的原因之一，可见“脾瘅”的发生发展与“火”有着密切联系。宋金元医家进一步阐述了脾瘅与火的关系，如宋代《圣济总录》提到脾瘅的病机为“中焦有热，中气实，郁滞不通，上下相互隔绝”；李东垣以“阴火”论治脾瘅，用补脾胃泻阴火升阳汤以补脾胃、滋肾阴治疗脾瘅[18]。清·叶天士指出，脾瘅的病机为“中虚伏热”，并指出湿热既为脾瘅之病理产物又为致病因素。

仝小林指出，“脾瘅”代表肥胖型糖尿病的前中期，由过食肥甘厚味、少动、食郁化热、损伤脾胃、不能运化精微所致，其中“膏脂”化热生浊是形成脾瘅的关键。脾瘅的核心病机为中满内热，中满主要为脾胃壅滞、脾虚食滞、肠道壅滞，内热则表现为肝、胆、胃、肠等脏腑内热，主要证型有胆胃郁热、肝胃郁热、肝(胆)郁肠热，治疗应重视减肥，少食多动，治法为除满清热兼通络，用药以苦寒直折其壮火、活血以通络，其消除中满主要以槟榔、枳实、厚朴以行气散满，山楂、鸡内金以消积，半夏、陈皮、茯苓、荷叶以化痰湿；清内热主要以黄连、知母、石膏清胃热，槐米、大黄清肠热，牡丹皮、栀子清肝热，柴胡等清胆热，以鸡血藤、水蛭活血化瘀；方剂则以大柴胡汤治疗肝胃郁热型脾瘅，小陷胸汤治疗脾滞痰热型，葛根芩连汤治疗大肠湿热型，大黄黄连泻心汤治疗胃肠实热型[19-20]。吕仁和认为，脾瘅与糖尿病前期(糖耐量异常与空腹血糖受损)的病机、症状相类似，并认为脾瘅即脾热，病因亦为过食肥甘厚味，疾病发展过程为肥甘厚味入胃，水湿困脾、蕴结化热即为脾热，其早期脾运健旺出现的肥胖伴口甜类似于代谢综合征[21]。金光辉认为脾瘅相当于糖尿病前期，糖尿病若无明显“三消”症状则以“脾瘅”论治，提出糖尿病早期以“郁、热”为主；认为糖尿病前期的证型可分为肝胆郁热、脾胃津伤里实，肝郁脾虚、积湿蕴热，肝胆郁热、脾胃虚寒、寒热错杂，治疗糖尿病前期以肝脾治疗为基础，从血管系统疾病入手，以疏肝、清热、通腑化瘀为法，施以大柴胡汤、葛根芩连汤、乌梅丸等[22]。

因此，不论是古文献记载还是现代各家医话，“火”均是造成“脾瘅”的必要条件。

2.3 “消瘅”与“火”的关系

《素问·通评虚实论篇》曰：“消瘅者，三消之总称，谓内热消中而肌肤消瘦也”，指出消瘅的病因为五脏柔弱、过食肥甘、内热炽盛。《太素·卷第十五》提到：“瘅，热也，内热消瘦，故曰消瘅。[16]”晋代《针灸甲乙经》指出，消瘅的主要病因为五脏柔弱、多怒、血瘀、内热，是阴虚与燥热结合的结果，临床表现多为火热症状如烦热多饮[23]。明·张介宾指出消瘅多由内热引起，治疗应以寒性药物为主。如《类经》言：“消瘅者，三消之总称，谓内热消中而肌肤消瘦也。[17]”

仝小林指出，起病即表现为消瘦的糖尿病应属于“消瘅”范畴，因此消瘅也是消渴的前期阶段，消瘅日久，其内热耗伤阴液可转为消渴，消渴日久可发展为消渴并发症期，因此消瘦型糖尿病的进程为消瘅→消渴→消渴并发症。消瘅的发病与遗传、情志相关，其核心病机为肝郁脾虚胃热，以肝郁为主，病位在肝、脾胃、肾，消瘅形成的关键是化热，此阶段表现为津亏燥热，脾胃虚火反侮肝木形成肝热；脾胃气虚下流于肾，从而形成阴火，治疗应清火、补益脾肾，常用干姜黄连黄芩人参汤加减论治。另外，不论是脾瘅还是消瘅，仝小林均以“苦酸制甜”治其标，“釜底抽薪”清热源，“辛开苦降”畅气机，“糖络并治”贯全程，扶正补虚要求“衡”[24]。吕仁和认为，消瘅期是消渴病并发症期，为消渴日久不愈进而出现的并发症，主要病机为阴虚燥热日久耗伤气阴、血瘀阻络，主要临床特点为急躁易怒、怕热、肌肉瘦削、多食易饥、大便溏等，治疗应以调理气机为主，兼补五脏[25]。黄文政认为消瘅之病机主要为高粱厚味，化燥化热，病久失治，进而可以发展为肾劳，治疗时应遵守节制饮食、未病先防、既病防变的原则[26]。

综上所述，从“脾瘅”“消瘅”这一新角度探讨“糖尿病当从火断”，为“三消当从火断”理论的发展提供了新角度、新思路，为临床中医师认识糖尿病病因病机提供参考借鉴。

3 小结

三消、脾瘅、消瘅是不同类型或不同阶段糖尿病的中医代名词。通过以上论述，可知古今医家均认为“火”与“三消”“脾瘅”“消瘅”有着密切联系，张从正更是明确提出了“三消当从火断”，因而笔者认为整个糖尿病均与“火”有着密切联系，进而提出“糖尿病当从火断”的假说。根据该假说，可推测在用中医药治疗糖尿病时应时时注意“火”在其中的角色，在病因上杜绝“火热”邪气的来源，如减少肥甘厚味食物的摄入、尽量减少烦劳等助火的不良情绪等，在用药上根据病位病程等，选用辛凉、苦寒、甘寒、咸寒、酸寒等药物。