结合临证 再探“阴火”❋

崔翰博，关 怿，魏 青，任永丽

(天津市中医药研究院附属医院，天津 300120)

金·李东垣首提“阴火”理论，并立补中益气汤、升阳散火汤、升阳除湿汤等方，发扬“甘温除热”法以治疗一些虚热类疾病。但因其对阴火的阐释颇有跨越，如《内外伤辨惑论》载：“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲”，却未解释湿阻为何导致阴火上冲？又言：“脾胃气衰、元气不足，而心火独盛”，却未指明心火是否为阴火，气衰又何以致火盛？以致后世对何为阴火及其产生病机争论纷繁。或认为阴火为湿浊内郁所化之火[1]，或认为是人体气机因虚而致升降失利、气非其位所生之火[2]，或曰因“子能令母实”，意为脾土湿盛而令心火旺[3]。即便在不同版本的中医教材中，亦有“气郁生热”“气血虚损而发热”“中阳外越”“肾阴不足、虚火上炎”“阳虚外感发热”等不同观点[4]。若是气郁之火，何不取理气清热之治法？若为阴虚之火何不以诸地黄丸滋阴清热？或其病机转归含糊其辞。笔者结合李东垣著述以及近年来相关医家认识和临床应用，认为“阴火”当为“脾虚化火”，而“脾虚精微不呈、心肺阴虚生火”为其基本病机。

1 中虚失呈，火失所涵

脾胃居于中焦，为“仓廪之本，营之居也”(《素问·六节藏象论篇》)。脾升胃降为一身气机升降之轴枢。清·黄元御称：“清浊之间，是谓中气。中气者，阴阳升降之枢轴，所谓土也。”“饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤”(《内外伤辨惑论》)，“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故曰内热”(《脾胃论》)，李东垣明言“阴火”成因以及脾胃损伤的关键病理基础。“乃肾间受脾胃下流之湿气，闭塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸而躁热”(《内外伤辨惑论》)，“脾胃气虚，则下流于肾”(《脾胃论》)，这两句涉及到阴火形成的病机关键，其论述跳跃令后世推揣。笔者认为脾气分阴阳，即脾阳为其运化升清之能，脾阴为其所运化之物，即胃磨水谷、腐熟而来之精微。《素问·太阴阳明论篇》载曰：“(脾主)为胃行其津液……脏腑各因其(脾)经而受气于阳明，故为胃行其津液。”又《素问·经脉别论篇》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，脾阳应升提脾阴，输至肺与心(因“肺朝百脉”“心主血脉”，心肺连属“毛(肺)脉(心)合精”，故并受其精微于脾)。《脾胃论》载：“脾胃之气下流，使谷气不得升浮。”可知若脾阳不能升提精微，精微无以上呈而反下流，下流之精微或为停湿阻遏，或为便溏而去，故曰：“清气不升，浊气不降，清浊相干”(《脾胃论》)。同时因脾不能升清精微至心肺而致心肺营阴失于濡养，心失所养而心阴(心营/心血)亏虚，心火失其所涵而外见火象即为“阴火”。其因心血不足而发热者，李东垣称之为“血虚发热”。此外，李东垣所言：“起于下焦，其系系于心”(《脾胃论》)，“肾间阴火沸腾”(《内外伤辨惑论》)皆为强调其水不治火、阴虚生热的本质，故其总病机为脾不升清，令精微不能呈递心肺，心阴亏虚，火失所涵。临床中疲倦乏力、气短懒言、腹胀便溏等脾虚之象常见于慢性萎缩性胃炎[5]、银屑病[6]、复发性口腔溃疡[7]、糖尿病[8](《灵枢·本脏》“脾脆，则善病消瘅”)等病症中，其脾虚与某些热象并存，通过甘温除热法取效也表明其从阴火辨证的合理性。

2 病位在心，虚火由生

李东垣言：“既脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也”(《脾胃论》)，指明阴火实为心火。合前所述，心阴失养为心火产生之缘由。但因心为君主之官，不能受邪，故托名为“相火”。故又言“心不主令，相火代之。相火，下焦胞络之火”。“胞络”即心包络，凭之以“代心受过”。“盖阴火上冲，则气高而喘，为烦热，为头痛，为渴而为脉洪”(《脾胃论》)，“肾间脾胃下流之湿气，闷塞其下，致阴火上冲，作蒸蒸燥热”(《内外伤辨惑论》)，观上述阴火诸症，皆由心肺阴虚、虚火熏灼而生：心失濡养，水不治火而心火独盛，火扰心君则烦热、脉洪，火刑肺金而致喘急，火逆热扰清窍而头痛。

2.1 “火”症纷繁 不拘心肺

临证中阴火见症各异，揣摩其“脾虚失于上呈，心肺阴虚火旺”之病机，不应拘泥于烦、渴、喘等几个症状。正如张万年等引用邓铁涛之观点：“亢奋程度重的则发高热，否则发低热……关键在于抓住气虚或阳虚这一本质”[9]，未必见大渴、烦躁、喘急等症状。阴火病位在心，抓住心经循行及心的生理功能、病理传变，结合脾胃亏虚之本，有助于临证发现阴火之火象。如“舌为心之苗”，心火循经上灼可致口腔溃疡，而脾胃亏虚又是其反复发作之源。正如《寿世保元》所载：“口疮连年不愈者，此虚火也”，可给予补脾胃泻阴火升阳汤[7]治之。“心主血脉”，阴火伏于血中、浊瘀酿毒、毒损络脉而致消渴病血管病并发症[8]。桥本甲状腺炎常有倦怠乏力与心悸、失眠、舌红、脉数等并见，乃阴火内扰心神之故[10]。火能刑金，皮肤属肺金所养，银屑病皮肤红斑损害[6]既与阴火刑金伤于皮肤有关。脾胃不足，“阴火内生，心火刑肺”，肺之气阴受损发为喘促[11]。而火热之象虽初始于心肺，但临证又不拘于此。如消渴病因过食肥甘之味加之脾运升清不及则聚湿于内，以致“淫淫之甜味”上泛不已，积久则生蕴热，化生痰浊，阻碍升降出入以致消渴，阴火消灼，精微不得散四末百骸而肉削骨脱[12]。

2.2 营卫失布，因虚发热

“外伤寒邪之证，与饮食失节、劳役形质之病及内伤饮食，俱有寒热”(《内外伤辨惑论·辨寒热》)，但两者病机迥异。“心主血脉”“肺朝百脉”，心肺失其所养则脉中营血虚乏。《灵枢·营卫生会》：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”《素问·痹论篇》：“卫者，水谷之悍气也，其气慓疾滑利，不能入于脉也。”《灵枢·决气》：“上焦开发，宣五谷味。”营卫源自脾胃所化之水谷精微，上输至上焦心肺，藉由心肺之阳气布散循行周身。脾胃亏虚则营卫生化不及，营卫不能充皮肤、布肌表，卫外失固而见恶寒发热，故《脾胃论》有“无阳以护其营卫，则不任风寒，乃生寒热”之描述。正如《内外伤辨惑论·辨寒热》所述：“若胃气平常，饮食入胃，其荣气上行，以舒于心肺，以滋养上焦之皮肤腠理之元气也；既下流，其心肺无有禀受，皮肤间无阳，失其荣卫之外护，故阳分皮毛之间虚弱，但见风见寒，或居阴寒处，无日阳处，便恶之也，此常常有之，无间断者也。”笔者临证曾遇此类患者，平素倦怠乏力、面色萎黄或虚白、大便溏软，发作性恶寒发热，经西医检查又无可确诊，而以补中益气汤治疗后症状缓解。此类虚性发热尚可见于癌性发热。《外源医编》有“正气虚则生岩”之说，癌性发热常因劳累发作或加剧，兼见倦怠乏力、少气懒言等脾虚之象[13]。此热或为低热，或休作有时(《脾胃论》“时而显火上行，独燎其面”)，或仅自觉发热，皆异于外感，因其并非外邪，乃营卫失和尔。李东垣称阴火为“元气之贼”，临证常见癌性发热患者随着反复发热，正气亏虚日甚[14]。

3 甘温除热，莫犯虚实

“此皆脾胃之气不足所致也”(《脾胃论》)，因而在治疗“阴火”类证时，需虑其脾胃亏虚之本和心肺营阴亏虚之关键，不能单纯清热泻火，而必从“甘温除热”取法。正如李东垣所言：“若误与白虎汤，旬日必死。此证脾胃大虚，元气不足。”“盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳”(《内外伤辨惑论》)。而“内伤不足之病，惟当以甘温之剂，补其中升其阳，甘寒以泻其火则愈”。脾阳升清不利，以黄芪健脾升清为主，辅以柴胡、升麻之辈升达木气，木达则脾土左旋而升；脾阴耗损无以上奉心肺，取人参、当归益脾阴、养心肺之阴，心肺营阴充盈则虚火自降；若因水谷精微不升，反下注停滞，化生湿邪，则以橘皮、茯苓、白术等渗利燥湿，羌活、独活以芳香化湿，以湿去而阳明复其右降之职；若阴火之势正盛，虑其消灼元气，少加黄芩、黄连、石膏泻之，若为湿中蕴热、水中带热则以黄柏清热燥湿而坚阴，诸寒之味仅为权宜之法，稍稍佐之[15]。虽为制“火”而设，仅稍佐寒药清之；虽补心肺阴液，不用滋腻之品，而以扶脾升清为主，令脾能升清而上焦得润、虚火自降。如消渴病治疗中兼顾补土、升阳、泻火，并以芳香之味化其“下流之湿气”[16]，令脾胃升降复转而能得效。临证以补中益气汤为基础方治疗桥本甲状腺炎取得理想疗效[10]；治疗溃疡性结肠炎时重用参芪等甘温益脾之品以培其本，配伍升柴以升阳散火，稍佐甘寒以清热[17]；消渴病皮肤瘙痒给予升阳散火汤培脾升清散火而得效[18]等。

4 总结

“阴火”之病机为脾胃亏虚、脾不升清而精微下流，令精微不能上呈心肺，心肺阴虚生热，其本质为阴虚之热，又不同于肾水亏虚之虚火上炎，乃心肺阴(营阴、营血)虚之火。结合现代医家认识，阴火即病理之火，可存在于西医所谓代谢异常、应激状态、免疫异常或慢性炎症等病理状态中。阴火见症对于不同患者、不同疾病的表现与程度各异，但均不离脾胃亏虚之根本。正如《内外伤辨惑论》所载：“惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失守，诸病生焉。其中变化，皆由中气不足，乃能生发耳。”“阴火”并非一个固定的证型，而是一系列具有共同病机演变规律的证候，其中脾虚(或兼湿停)、心肺阴虚、心肺阴虚之火不同程度地存在于阴火类证中，而依不同见证有所偏重，火热所伤部位也不尽相同，同样造成临证所见之差异，因而也有学者总结为内伤于气之阴火，内伤于血之阴火，内伤于阴之阴火等类型[19]。采用甘温除热之法，以培补脾土为主，配伍疏木升清之品，以恢复阳气左升之机，同时配伍濡养心肺与适度的清火之药味以恢复右降之性，如此令机体升降相应、阴平阳秘、本源得培而阴火得清。