2014 - 2018年我国七城市DPP-4抑制剂使用现状调查

周 洋，石秀锦，彭文星，魏娟娟，林 阳（首都医科大学附属北京安贞医院药事部，北京 100029）

2017年发表在JAMA杂志的一项对中国31个省170 287名城乡居民流行病学调查显示[1]，中国成人糖尿病标准化患病率为10.9%，男性略高于女性（11.7%vs 10.2%）；老年人、城市居民、经济发达地区、超重和肥胖者糖尿病患病率较高；糖尿病知晓率为36.5%，治疗率32.2%，治疗控制率49.2%；预防和延缓糖尿病大血管病变和微血管病变、提高患者生活质量，延长患者寿命是治疗2型糖尿病的目标。我国2型糖尿病的控制面临巨大的挑战，近些年陆续上市的新型降糖药物，填补了传统降糖药物未能满足的治疗需求。为了探讨我国二肽基肽酶-4抑制剂（dipeptidyl peptidase-4 inhibitor，DPP-4i）临床应用特点，本文对我国7个城市DPP-4i的使用情况进行统计分析，旨为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 数据来源

本研究所采用的全部数据来源于中国药学会医院药学专业委员会“医院处方分析合作项目” 收集的我国7个城市（北京、天津、上海、广州、杭州、成都、郑州）中87家各级样本医疗卫生机构2014年1月 - 2018年12月的抽样处方。其中北京18家、上海16家、杭州12 家、广州12 家、成都12家、郑州10家、天津7家。包括三级医院73家、二级医院12家、一级医院2家。

1.2 抽样方法

采用随机抽样的方法，从项目组各地区合作医院的门诊、急诊和病房中，从2014年1月 - 2018年12月每个季度随机抽取10个工作日，即每年随机抽取40个工作日的全部处方信息。从抽样处方中选择应用DPP-4i的处方。

1.3 分析方法

采取整群随机抽样加人工干预的方法，整理处方中患者性别、年龄、诊断、就诊科室及处方药品名称、用法用量、取药数量和金额等作为样本数据，按其品种、用量、销售金额等进行统计分析，采用限定日剂量（DDD），用药频度（DDDs）及限定日费用（DDC）作为分析指标[2]。各药的DDD以世界卫生组织网站（https://www.whocc.no/atc_ddd_index/）查询结果为准，若未被收录，则参考药品说明书。DDDs = 药品总消耗量/该药DDD值，DDDs越大说明药物的使用频度越高。DDC = 药品销售金额/该药DDDs，表示患者用药的平均日费用，代表了药品总体价格水平，其值越大，表明价格越高。年均增长率（AARG）=[（止年费用或用量/始年费用或用量）1/（止年-始年）-1]×100%。金额与DDDs排序的比值：对销售金额、DDDs进行排序并编号，得出各药的销售金额序号和DDDs序号，并计算销售金额序号和DDDs序号的比值。序号比值反映的是销售金额与用药人次是否同步的指标，比值接近1，表明该药销售金额与用药频度同步性较好；比值小于1，表明该药品价格较高；比值大于1，表明该药品价格较低[2]。

2 结果

2.1 抽取处方基本情况

共抽取使用DPP-4i的处方202 554张，占比依次为广州（27.36%）、上海（20.59%）、杭州（20.56%）、北京（15.38%）、成都（7.97%）、天津（5.05%）和郑州（3.09%）。男女比例约为1.25 : 1，不同年份的处方基本情况见表1、表2。

表1 2014 - 2018年使用DPP-4i患者性别分布情况Tab 1 Gender distribution of patients taken DPP-4i during 2014 - 2018

2.2 2014 - 2018年7个城市DPP-4i销售情况

2014 - 2018年DPP-4i在7个城市的累计销售金额3368.50万元，DPP-4i在7个城市年复合增长率为55.46%，销售金额年增长率最高的是天津（108.50%），最低的是广州（28.54%）。2014 - 2018年DPP-4i在7个城市的总体销售金额呈逐年上升趋势，详见表3。

2.3 2014 - 2018年7个城市DPP-4i用药频度、限定日费用及序号比值情况

从销售金额来看，西格列汀的销售金额和累计DDDs值5年均位列第一位，沙格列汀、维格列汀分列第二、第三位。根据2018年数据，DDC值排名前三位的分别是维格列汀（8.56）、阿格列汀（8.49）和利格列汀（8.46），西格列汀的DDC值最低为7.49，提示其在DPP-4i具有较好的经济性。根据2018年的序号比值可以看出，阿格列汀序号比值＜ 1，表明该药品价格较高，结合其DDC值，提示其经济性较差。具体数据见表4 ～表6。

2.4 DPP-4i与其他降糖药联合治疗情况

结果显示，有69 212人次糖尿病患者联合降糖方案中使用DPP-4i，双胍类+DPP-4i、DPP-4i+α-糖苷酶抑制剂以及DPP-4i+胰岛素类是排名前三位的联合用药方案，二甲双胍+西格列汀、阿卡波糖+西格列汀以及二甲双胍+沙格列汀是最常见的联用药物。详见表7 ～表8。

3 讨论

DPP-4i通过抑制二肽基肽酶-4（DPP-4）而减少胰高糖素样肽-1（GLP-1）在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高。目前在国内已经上市了5种DPP-4i。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》[3]推荐在二甲双胍不耐受或存在使用禁忌等情况下，DPP-4i可以作为一线的替代治疗药物。并将其列入二联降糖治疗选择之一。本研究通过对全国七城市DPP-4i的使用情况进行分析，可以推测全国的降糖药物使用现状，对了解糖尿病的治疗现状具有重要意义。

表2 2014 - 2018年应用DPP-4i患者年龄分布Tab 2 Age distribution of patients taken DPP-4i during 2014 - 2018

表3 2014 - 2018年7个城市DPP-4i销售金额及年均增长率Tab 3 Consumption sum and AARG of DPP-4i from 2014 to 2018 in 7 cities

表4 2014 - 2018年DPP-4i的销售金额、累计DDDs和构成比情况Tab 4 Consumption sum, cumulative DDDs, and constituent ratio of DPP-4i from 2014 to 2018

表5 2014 - 2018年DPP-4i的DDDs和DDC情况Tab 5 DDDs and DDC of DPP-4i from 2014 to 2018

表6 2014 - 2018年DPP-4i的销售金额排序和序号比值Tab 6 DPP-4i sales revenue ranks and sorting ratio from 2014 to 2018

表7 DPP-4i与其他降糖药联用品种分布Tab 7 Distribution of DPP-4i combined with other hypoglycemic drugs

表8 DPP-4i与其他降糖药联用排名前10位分布情况Tab 8 Distribution of top 10 DPP-4i used with other hypoglycemic drugs

本研究结果显示，2014 - 2018年DPP-4i的使用销售金额和用药频度逐年增加，这与2型糖尿病是一种进展性疾病相关，随着病程的进展，控制血糖的治疗强度也随之加强，往往需要联合药物治疗。另外，DPP-4i类药物的DDC值呈逐年下降趋势，表明患者使用DPP-4i的平均日费用在降低，这与我国近几年实行的医疗机构改革密不可分，其中西格列汀的DDC值最低，该药的销售金额、用药频率在DPP-4i类药物中是最高的，其他DPP-4i类药物的销售金额和用药频率随DDC值的升高而降低，DDC值较高的阿格列汀最低，可以反映出临床医师在药物选择时也考虑了药物的经济性，在满足临床诊疗需求的同时，兼顾降低患者的经济负担。

中国慢性病前瞻性研究（CKB）[4]显示糖尿病增加了缺血性心脏病、脑卒中等动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的发生率。中国“3B”研究[5]显示，门诊就诊的T2DM患者中，14.6%合并心血管疾病，10%合并包括缺血性卒中在内的脑血管疾病，因此近年来主张对于T2DM合并ASCVD患者，血糖管理应兼顾降糖有效性和心血管安全性，并且优先考虑选择具有心血管获益证据的降糖药物[6]。多项CVOT研究显示DPP-4i中西格列汀、沙格列汀和阿格列汀心血管效应为中性，既不增加也不降低心血管发生风险[7-9]，老年患者、病程长以及合并心血管风险因素或疾病的糖尿病患者，除沙格列汀会增加心力衰竭住院风险外，使用DPP-4i进行降糖治疗是安全的。临床医生在联合用药时多数选择了DPP-4i与二甲双胍合用，反映出临床医师对T2DM患者心血管获益和经济性的关注。另外，对于此类人群尤其需要注意药物相互作用（DDI）的发生。研究[10]显示，西格列汀、沙格列汀、利格列汀、阿格列汀会不同程度地被CYP酶代谢，西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀均为P-gp的弱底物，而阿格列汀为非P-gp底物，目前也尚未查找到有临床意义的西格列汀、阿格列汀与CYP或P-gp相关的药物相互作用的报道，也显示出DPP-4i作为联合用药的选择之一在药物相互作用方面具有优势。

本研究尚存在一定的局限性：首先，本研究仅分析了DPP-4i这类新型降糖药物的应用现状，未涉及其他降糖药物，也未充分考虑治疗效果（血糖、HbA1c达标情况等），故不能对当前实际药物使用的疗效进行评价。其次，本研究还存在数据本身的局限性，如处方信息不完整、数据格式不准确等问题。

综上，2014 - 2018年我国七城市DPP-4i的使用较为合理，临床治疗中医师优先选择疗效和经济性较好的品种，联合治疗方案的选择也基本符合国内外治疗指南推荐的方案，同时兼顾了T2DM患者的心血管获益。