降价90%，冠脉支架的暴利去哪了

周小铃

从这次国内外厂商不约而同给的降价幅度来看，砍掉的90%价格正来自流通和市场推广环节。

11月5日上午10点，冠脉支架全国集采结果在天津市陈塘区科技商务区服务中心一间会议室内公布。冠脉支架从均价1.3万元下降至中位价700元左右，平均降幅94.6%。

在国内，不管是药品还是耗材，以往的销售模式都必须借助代理分销，通过返利和回扣来争夺医院市场。而在中国以公立医院为主体的医疗体制下，医生的劳动价值得不到完全市场化体现，形成了“以药养医”“以耗养医”的畸形补偿机制。

全国耗材带量采购，自2019年5月开始推动，彻底改变了这条稳固的价格暗链。

超级买家出手

冠状动脉支架，是一种被用于心脏介入手术的常用医疗耗材，起到疏通动脉血管的作用。业内，这一介入手术被称为经皮冠状动脉介入治疗（PCI），手术中常用到的高值耗材还有导管、球囊等。

相对低值耗材，高值耗材是国家组织“团购”的重点领域。主要指介入人体、临床使用量大、价格较为高昂的消耗性医疗器械，包括心脏血管介入、非血管介入、骨科植入、神经外科、电生理类、起搏器类、体外循环及血液净化、眼科、口腔科等几大类。

医保基金是高值耗材最大的出资方。以往，对单独收费的一次性医用高值耗材都有价格和医保支付比例的要求。以冠脉支架为例，浙江省最高限额3万元，省内平均自理比例从5%到20%不等。江苏省南京市每人限额12000元，限额内20%由个人自理。

中国医学装备协会技术部主任杨健龙在研究中提供了一组数据：2018年，我国PCI手术量已超91万例，冠脉支架的医保年支付额约为375亿元。高值耗材的医保年支付额应在千亿元以上。根据2018年国家医保局的统计数据，全国基本医保基金总支出为1.78万亿元。仅冠脉支架就占医保总支出的2%。

打不掉的高价，从2018年开始有了转折。那年3月，国家医保局成立，它将人社部的城镇居民基本医疗保险和生育保险、卫计委的新型农村合作医疗职责、民政部的医疗救助职责和国家发改委的药品与医疗服务价格管理职责“四权合一”。这意味着，花钱的人能参与定价。

成立八个月后，“超级买家”开始出手，在药品领域推行带量采购，成效稳固后，2019年中旬开始推行耗材带量采购。

带量采购的核心，是中标者可以以量换价、“赢者通吃”，这会让厂商们相互搏杀，直到杀出底价。

“带血”厮杀

冠脉支架，因为单价高、用量大，成了国家耗材带量采购第一个“动刀”的地方。2020年10月16日，国家组织高值医用耗材联合采购办公室发布的《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》规定，冠状动脉药物洗脱支架系统，材质可以是钴铬合金或铂铬合金，载药种类为雷帕霉素及其衍生物，首年意向采购107万个。本次集采共有11家企业参与投标，带来在境内注册上市的26个冠脉支架产品。

对有志于竞标的耗材厂商而言，最低价尤其重要，考验每家厂商的竞标决心和承受能力。

在11月5日公布的冠脉支架中标名单中，蓝帆医疗旗下的山东吉威报出支架产品的最低价469元，中标价的中位数为750元，十个产品均低于千元，十款产品价格的平均降幅达93%。

在一家外资耗材企业工作的彭立透露，吉威中标后，心脏介入器械将采用直销模式，彻底砍掉中间渠道环节，给出的报价只能满足企业自己的经营需求。

相较国产厂商，外资耗材厂商由于前期的研发投入和关税成本，降价压力更大。然而，这次投标名单中，不乏外资身影。外资巨头中，美敦力、波士顿科学、雅培都带着产品参与了竞标。

拆掉利益链

在过去很多年中，像冠脉支架这样的高值耗材改革是“难啃的骨头”，原因在于医疗行业的行政管理、业务机构与耗材厂商之间有千丝万缕的利益往来。

上海一位从业十余年的心外科医生告诉记者，以往医疗机构的购销模式较易产生寻租空间。一个耗材产品的购买路线是这样的：首先要进当地医保目录，然后经过科室主任申请，行政部门耗材科或者保障科、医保办等部门审批，分管院长乃至院长审批，通过后才能进入医院，临床方可使用，临床科室的带组主任有权决定“用谁不用谁”。

厂商在跟医院采购科室谈判时，需要给到明确的折扣，比如厂商给医院七折，一个亿的产品，医院可以留下三千万利润，用以弥补医院里其他不盈利的科室。

支架，曾经是医生的盈利项目。这位医生解释，正常情况下，支架最多不超过两个，需放第三个支架时，需要医生提出申请并写明原因。“以前由于利益驱使，又缺乏监管，大家能放支架就放支架。”

从这次国内外厂商不约而同给的降价幅度来看，砍掉的90%价格正来自以上流通和市场推广环节。

彭立拆解了冠脉支架的各环节利润点，在这90%中，医生拿小头，代理经销商拿大头。他解释，通常会给医生挂网价的两成，大概是两三千元。剩余部分给中间层层代理经销商，每一层经销商都要在拿货价上加码，经销商会对比厂商给出的商業政策，选择最优惠的折扣拿货。

国家集采后，耗材厂商亮出了产品的“地板价”，原先能给代理商和医生的利润荡然无存。彭立判断，对医生来说，来自耗材厂商的灰色收入势必减少，而他身边的代理商朋友，一听到集采价格，也纷纷表示要退出。

医生劳动谁来补

实际上，以往耗材厂商给医生的“回扣”，一些业内人看来，是对医生劳动价值的一种“补偿”。

北京安贞医院心内科的一名主任医生透露，心内科医生在一台介入手术中需要穿着厚重的铅衣去为病人打开血管，冒着辐射的风险，一站几个小时。有时，碰上复杂病变，医生要比往常付出更大的精力。“到头来，医生的劳动价值还不如一位修脚匠人。”

从单台手术收费标准来看，医生的手术费大约在1500元，一台手术大致有5个人共同完成。这相当于，一台CPI手术，分到每个人头上只有几百元。

上海的一名心外科医生相信，耗材集采后，短期内医生对开展心脏介入手术的动力可能有所下降。但患者需求却没有发生变化。少了耗材的补偿，想请医生做手术，补贴医生的费用自然就转嫁给了患者。

彭立毕业于临床医学专业，身边有好几个同学最近刚拿下心内科主刀的资格证，耗材带量采购下来后，朋友们都表示想转行了。彭立也在思考自己转行的方向，如果被“优化”，他会考虑去诊断、医美设备等领域。

摘编自《南方周末》2020年11月12日