前列腺癌根治术和术后辅助治疗

孙家各

前列腺癌根治性切除术有传统的开放性前列腺癌根治术及腹腔镜下前列腺癌根治术，以及更先进的机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术。腹腔镜的优势是损伤小、手术时间短、术后恢复快等，但手术操作比较复杂，目前国内大多数医院已经开展。

手术適应征和禁忌症

要考虑到患者肿瘤分期、预期寿命、健康情况。肿瘤局限在前列腺内（T1、T2期），根治手术效果较好。肿瘤突破前列腺、侵犯盆腔（T3、T4期）、血PSA》20纳克/毫升、Cleason评分》8分，术后需要辅助放疗或辅助内分泌治疗。预期寿命大于10年，可选择根治术。但70岁以上患者手术并发症越多。前列腺癌患者多为高龄男性，手术并发症发生率与身体状况密切相关。只有身体状况良好，没有心肺疾病的患者才适合根治术治疗。

患者有显著增加手术危险性的疾病，如严重的心血管疾病、肺功能不良、严重出血倾向、血液凝固性疾病、骨及远处转移、预期寿命不足10年，不适于根治术治疗。

手术方法

国内推荐开放式耻骨后前列腺癌根治术和腹腔镜前列腺癌根治术，有条件的可开展机器人辅助腹腔镜前列腺癌根治手术。切除范围包括前列腺、精囊、部分输精管。至于淋巴结清扫目前还存在争议，一般认为低危局限性前列腺癌不建议行盆腔淋巴结切除术，对中高危前列腺癌行扩大盆腔淋巴结切除术，包括髂外、髂内、闭孔淋巴结，有人提出还应清扫至髂总与输尿管交叉处以及包括髂前淋巴结。对于术前有勃起功能的低危早期前列腺癌患者可尝试行保留勃起神经手术，对T2a、T3a部分患者术中可选择保留单侧神经。切除上述器官后重建膀胱颈，将膀胱与尿道吻合。

一旦确诊为前列腺癌并符合根治手术条件患者应采取根治术。接受经直肠前列腺穿刺活检者应等待6～8周，可能降低手术难度和减少并发症。接受经尿道前列腺切除术者应等待12周再行手术。

术后并发症

主要并发症是严重出血、直肠损伤、勃起功能障碍、尿失禁、膀胱尿道吻合狭窄、深静脉血栓、淋巴囊肿、尿瘘、肺栓塞等，围手术期死亡率小于2%。腹腔镜前列腺癌根治术还可能出现沿切口种植转移、转开腹手术、气体栓塞、高碳酸血症、继发性出血等并发症。

术后放疗和其他治疗

术后病理提示高危或者切缘阳性患者，需要辅助放疗。如果血PSA未降为较低水平或者升高，需要挽救性放疗。放疗剂量一般是50～70格瑞。副作用有尿频、尿急、血尿、腹胀、腹痛、便血、皮肤破溃等放射性炎症表现，一般放疗结束数周后上述症状基本消失。晚期毒副作用最明显的是直肠出血，严重影响生活，但需外科治疗的便血发病率不足1%。同时可增加膀胱癌及直肠癌风险。放疗的不良反应与单次剂量、总剂量、放射方案和照射体积有关。开展适形放疗及调强适形放疗后，不良反应发生率明显降低。特别是应用图像引导放疗后，严重的不良反应极少出现。

术后每3个月复查血PSA，如果PSA逐渐升高，连续2次超过0.2纳克/毫升，需要内分泌治疗，即雄性激素阻断治疗。目前认为尽早开始雄性激素阻断治疗，虽然对前列腺癌特异性死亡无显著影响，但可以降低临床转移的发生率。比较常用的是比卡鲁胺、戈舍瑞林等，可配合阿比特龙增加疗效。可以单药治疗，也可以联合治疗。但平均18个月左右会产生耐药，更换同类药物后部分患者仍有效果。雄性激素阻断治疗可出现潮热、性欲减退、勃起功能障碍、男性乳房发育和骨骼矿物质密度丢失，以及胰岛素抵抗、动脉僵硬、糖尿病和代谢综合征等，成为前列腺最主要致死原因，超过前列腺癌特异性死亡率。

除单纯PSA复发外，如果内分泌治疗效果不好，需要选择以多西紫杉醇为主的化疗，可显著缓解骨痛，延长总生存率，中位生存期延长18.9个月。多西紫杉醇75毫克/平方米，每3周1次，配合强的松口服。另外还有米托蒽醌方案、雌二醇氮芥方案、卡巴他赛方案。副反应有中性粒细胞减少、脱发、腹泻、周围水肿、黏膜炎、指甲改变和周围神经毒性等。多数前列腺癌患者属于高龄，在治疗过程中应密切监测毒性反应。