前列腺癌的治疗路径

刘川海

临床上前列腺癌的分期

临床上根据前列腺癌原发肿瘤（T）、有无淋巴结转移（N）、有无骨转移及脏器转移（M），一般可简单分为I期：前列腺增生手术标本中偶然发现小病灶;II期：局限于前列腺内的肿瘤;III期：肿瘤突破前列腺包膜，甚至侵及精囊;IV期：肿瘤侵犯膀胱颈、尿道、直肠、盆壁或发生骨转移及脏器转移。

平时老百姓所说的早期、中期、晚期这种分期，在目前的国内外指南里没有给出统一的标准。简单一点或许可以这样认为，早期可以对应以上的I期和I期，中期可以对应以上的皿期，晚期可以对应以上的IV期。

前列腺癌的诊断

前列腺癌早期、中期、晚期的确诊，需要做的相关检查基本都差不多，主要包括以下7个检查。

1.经肛门直肠指检。正常的前列腺大小如栗子，触诊质地韧，表面平滑，没有结节。早期前列腺癌往往指诊无明显异常;而晚期前列腺癌往往前列腺外形失常，触诊质地硬，表面不平滑，能摸到包块或者不规则结节。

2.前列腺特异性抗原（PSA）检查。PSA只由前列腺上皮产生的，存在于血液和精液内。PSA对前列腺组织有特异性，但对前列腺癌并无特异性。一般总PSA《4纳克/毫升。前列腺组织癌变时，正常前列腺组织破坏，大量的PSA进入血液循环中，使血液中PSA升高，往往大于10纳克/毫升。但也有的前列腺癌患者PSA是正常，数值没有明显升高。

3.经直肠前列腺超声检查。典型的前列腺癌表现是外周带的低回声结节或者等回声结节，通过超声还可以初步判断肿瘤的体积大小。

4.前列腺核磁共振（MRI）。MRI檢查可以显示前列腺包膜的完整性、是否侵犯前列腺周围组织及器官，还可以显示盆腔淋巴结受侵犯的情况及骨转移病灶。MRI检查在鉴别前列腺癌与伴钙化的前列腺炎、较大的良性前列腺增生、前列腺瘢痕、结核等病变时常无法明确诊断，存在一定的局限性，最终明确诊断还需要前列腺穿刺活检病理。

5.全身核素骨显像检查（ECT）。前列腺癌的最常见远处转移部位是骨骼。ECT可比常规X线片提前3～6个月发现骨转移灶。一旦前列腺癌诊断成立，建议进行全身核素骨显像检查，有助于判断前列腺癌准确的临床分期。

6.PET-CT全身检查。可以进一步明确有无其他内脏转移，有助于判断临床分期。

7.前列腺穿刺活检。有经直肠和经会阴部两种。前列腺穿刺活检病理是诊断前列腺癌最可靠的检查，临床上称为金标准。推荐经直肠超声引导下的前列腺穿刺活检。

（1）前列腺穿刺时机：前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，前列腺穿刺活检应在MRI之后进行。

（2）前列腺穿刺指征：①直肠指检发现结节，任何PSA值;②B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值;③PSA》10纳克/毫升;④PSA为4～10纳克/毫升，f/tPSA异常。如果PSA为4～10纳克/毫升，如f/tPSA正常、影像学正常，可先不穿刺，应严密随访，定期复查。

（3）前列腺穿刺针数：系统穿刺活检得到多数医师认可，10针以上穿刺的诊断阳性率明显高于10针以下，并不明显增加并发症。

直肠指检联合PSA检查是目前公认的早期发现前列腺癌最佳的初筛方法。最初可疑前列腺癌，通常由直肠指检或血清前列腺特异性抗原（PSA）检查后，再决定是否进行前列腺活检。临床上大多数前列腺癌患者通过穿刺活检取得组织病理学诊断得以确诊。少数病人是在前列腺增生手术后病理中偶然发现前列腺癌的。

手术治疗方法

1.经耻骨后开放前列腺根治性切除术：传统的开放手术，创伤大，恢复慢。

2.腹腔镜前列腺根治性切除术：其疗效与开放性手术类似;优点是损伤小、术野及解剖结构清晰，术中和术后并发症少，缺点是技术操作比较复杂。

3.机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术：能够明显减少术中出血，降低输血率，尚不能证明在提高尿控率、保留勃起功能和降低切缘阳性率等方面较传统腹腔镜手术存在显著优势;缺点是缺乏触觉反馈、设备和耗材成本及培训费用较高，患者住院费高等。

前列腺癌的治疗

一般分为保守治疗和手术治疗两大类。保守治疗包括观察等待、内分泌治疗、外放射治疗、内放射治疗、化疗、靶向和免疫治疗等;手术治疗包括去势手术（睾丸切除术）、根治性前列腺切除术、晚期减瘤手术等。

早期前列腺癌治疗可选择以下两种方法之一：①观察等待，定期复查;②根治性前列腺切除术。

早期前列腺癌治疗建议首选手术治疗。根治性切除术是治愈早期及局限性前列腺癌最有效的方法之一，近年已尝试治疗进展性前列腺癌。手术切除范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。

一旦确诊为前列腺癌并符合根治性手术条件者应积极采取根治术。目前认为经直肠前列腺穿刺活检者应等待6～8周、接受经尿道前列腺切除术者应等待12周再行手术，可能会降低手术难度和减少并发症。

放疗

包括根治性外放射治疗、近距离照射治疗（离子植人、内放射治疗）。如果患者因为各种因素不想根治性手术或者放疗治疗，也可以选择内分泌治疗。

中期前列腺癌治疗可选择先内分泌治疗、化疗等起到减瘤降期作用，然后再根据复查结果行根治性切除术或者减瘤手术;术后根据病理结果再继续选择内分泌治疗、外放射治疗、化疗、靶向及免疫治疗等。当然，也可以采用以上方法中除了根治性切除术以外的任何一种或者多种方法联合治疗。或者也可以按照晚期前列腺癌那样治疗。

晚期前列腺癌治疗可选择以下方法之一或者多种方法联合治疗。

内分泌治疗是晚期前列腺癌首选的、最基础的治疗方法，研究发现前列腺细胞在无雄激素刺激的状况下将会发生凋亡。内分泌治疗就是降低体内雄激素浓度、抑制肾上腺来源雄激素的合成、抑制睾酮转化为双氢睾酮或阻断雄激素与其受体的结合，来抑制或控制前列腺癌细胞的生长。

内分泌治疗常用方法，有单纯去势，包括手术去势（切除睾丸）或药物去势抑制睾丸功能（黄体生成素释放激素类似物，一月一针，皮下注射，戈舍瑞林、曲普瑞林、亮丙瑞林等）;抗雄激素，应用抗雄激素药物竞争性阻断雄激素与前列腺细胞上雄激素受体的结合，口服药物比卡鲁胺、氟他胺、恩杂鲁胺、阿比特龙等。最大限度雄激素阻断，是指去势和抗雄两种方法联合应用。

还可以选择外放射治疗、化疗（多西他赛）、靶向及免疫治疗（PD1等）、减瘤手术（无法根治性切除病灶）、抑制骨转移（唑来膦酸）、止痛等相关对症治疗。

其他治疗方法开展相对较少，属于实验性治疗方法，可以应用于早期，有些也可应用于晚期，如前列腺癌的冷冻治疗、高能聚焦超声治疗（海扶刀）、肿瘤射频消融等。